La ĉefa ligo en la patogenezo de akra pancreatito
Laŭ V.S. Savelieva et al., 2001
Stimulado de sekrecio + malhelpa elfluo
Konvertiĝo de trypsinogeno al trypsino:
| Aktivigo de proenzimoj (inkluzive lipaseojn) | Izolado de kininoj el kininogeno | Fosfolipasa A-aktivigo |
| La rompo de ĉelaj grasoj en glicerinon kaj biliajn acidojn | La formado de bradikinino, histamino, serotonino | La liberigo de venenaj lisolecitino kaj liscefalino el ĉelaj membranoj |
| La formado de grasa nekrozo | Pliigita kapilara permeablo, difektita mikrocirkulado, iskemio, hipoksio, acidosis, doloro kaj ĝeneraligita vaksodilatado |
La bazo de la patogenezo de akra pancreatito estas la procezoj de lokaj kaj sistemaj efikoj de pankreataj enzimoj kaj citokinoj de diversa naturo. La enzima teorio kun la ĉefa rolo de trypsino en la patogenezo de la malsano estas konsiderata kiel la ĉefa. La kombinaĵo de pluraj deĉenigaj faktoroj ene de la poliziologio de akra pancreatito estas la ĉefa punkto de la intacina aktivado de proteolitikaj enzimoj kaj aŭtokatalitiga digesto de la pankreato. En la citoplasmo de akina ĉelo, oni observas fandadon de zomogenaj granuloj kaj lisosomaj hidrolasoj ("kolokaliga teorio"), rezulte de tio, proenzimoj estas aktivigitaj per posta liberigo de proteazoj en la intersticion de la pankreato. Aktivigo de trypsinogeno kaj ĝia transiro al trypsino estas potenca aktivulo de ĉiuj aliaj proenzimoj kun formado de akvofalo de severaj patobiokemiaj reagoj. De plej grava graveco en la patogenesis de la malsano estas antaŭtempa aktivado de enzimaj sistemoj, kaj la frua aktiviga mekanismo estas asociita kun damaĝo al ĉelaj membranoj kaj interrompo de transmembranaj interagoj.
Unu el la realaj mekanismoj de la patogenezo de pankreata nekrosi en kazo de damaĝo al akina ĉelo estas ŝanĝo en la koncentriĝo de kalciaj jonoj en la ĉelo kaj pli tie, kio kondukas al la aktivigo de tripsino. Kun kreskanta koncentriĝo de kaliaj jonoj en la ĉelo, intracelula sintezo de plakedo-aktivigo-faktoro (la ĉefa inflama mediatoro) estas iniciatita.
Aliaj mekanismoj de aŭtoaktivigo de enzimaj sistemoj en la pankreato: malekvilibro en la enzima-inhibitora sistemo aŭ manko de trypsinaj inhibidores (alfa-1-antitripsino aŭ alfa-2-makroglobulino), disvolvante kontraŭ la fono de mutacio de la responda geno.
Trypsino estas la ĉefa aktivulo de la akvofalo de severaj patobiokemiaj reagoj, sed la severeco de patologiaj reagoj ŝuldiĝas al la agado de integra kombinaĵo de ĉiuj pankreataj enzimaj sistemoj (trypsino, kimotripsino, lipase, fosfolipasa A2, elastase, karboxipeteza, kolagenase ktp.).
La aktivigitaj pankreataj enzimoj agas kiel la ĉefaj faktoroj de agreso, havas lokan efikon, eniras la retroperitonean spacon, la abdomenan kavon, tra la portala vejno en la hepaton kaj tra la limfataj vazoj en la sisteman cirkuladon. Fosfolipasa A2 detruas ĉelajn membranojn, lipazo hidrolizas trigliceridojn intracelajn al grasaj acidoj, kiuj, kiam kombinitaj kun kalcio, formas strukturajn elementojn de grasa (lipolitika) nekrozo en la pankreato, fibro de la retroperitoneala spaco kaj peritoneo. Trypsino kaj kimotripsino kaŭzas proteolizon de histaj proteinoj, elastase detruas la vazan muron kaj intersticiajn ligajn teksajn strukturojn, kio kondukas al disvolviĝo de hemorragia (proteolitika) nekrozo. La aperantaj fokusoj de necrobiosis, nekrozo kun perifoka demarca zono de inflamo en la pankreato kaj retroperitoneala histo estas ĉefe aseptikaj.
Grava ligo en la patogenezo de akra pancreatito estas trypsina aktivigo de la kalikrein-kinina sistemo kun la formado de malĉefaj agreso-faktoroj: bradikinino, histamino, serotonino. Ĉi tio estas akompanata de pliigo de vaskula permeablo, difektita mikrokcirkulado, formado de edemo en la pankreato kaj retroperitoneala spaco, pliigita elĉerpiĝo en la abdomenan kavon.
La agoj de tria-ordaj agreso implikitaj en la patogenezo de lokaj kaj sistemaj inflamaj reagoj, mikrokirkulatoraj kaj sistemaj hemodinamikoj, korpa kaj spira fiasko, inkluzivas mononukleajn ĉelojn, makrofagojn kaj neutrofilojn de diversaj inflamaj mediatoroj (citokinoj): interleukinoj 1, 6 kaj 8, nekrosisfakto tumoroj, plateleta aktiviga faktoro, ne-pankreata formo de fosfolipasa A2, prostaglandinoj, tromboxano, leŭkotrienoj, nitrica rusto.
Proinflamaj citokinoj inkluzivas: tumoro-nekrosi-faktoro, interleukinoj 1-beta kaj 6, kaj kontraŭinflamaj - interleukinoj 1 kaj 10. En la komenco de la malsano, la koncentriĝo de ĉiuj inflamaj mediatoroj en la pankreato, hepato, pulmoj, splito kaj sistema cirkulado pliiĝas, kio klarigas la disvolviĝajn mekanismojn lokaj, organaj kaj sistemaj inflamaj reagoj.
Enzimoj, citokinoj kaj metabolitoj de diversa naturo, kiuj formiĝas dum akra pancreatito en la pankreato, retroperitoneala spaco, abdomena kavo kaj lumeno de la gastrointestina vojo, rapide eniras la portalan sangofluon kaj tra la toraka limfatika tubo en la sisteman cirkuladon kun la disvolviĝo de pankreata toksemio. La unuaj celaj organoj survoje de la retroperitoneala spaco ĝis la organoj de ekstrakomuna lokalizado estas la hepato kaj pulmoj, koro, cerbo kaj renoj. La rezulto de la potenca citotoksika efiko de ĉi tiuj biokemiaj komponaĵoj ĉe la ekapero de la malsano estas disvolviĝo de pancreatogena ŝoko kaj multoblaj organaj malordoj, kiuj determinas la severecon de la malsano kun akra pancreatito.
En la patogenezo de sistemaj malordoj, eĉ antaŭ la disvolviĝo de sepsaj komplikaĵoj, gravas bakteria toksemio kaj ĉefe lipopolisakarido de la ĉela muro de gram-negativaj bakterioj (endotoxino), produktitaj en la lumeno de la gastrointestina vojo per intesta mikroflora. En akra pancreatito, la movado de endogena mikroflora kaj endotoxino de gram-negativaj intestaj bakterioj okazas sub la samaj kondiĉoj de funkcia (malpli morfologia) fiasko de la metabola kaj bariera funkcio de la gastrointestina vojo, reticuloendotelia sistemo de la hepato kaj de la pulmoj.
La movado de endogena mikroflorado de la gastrointestina vojo al la histo de la pankreato kaj retroperitoneala spaco estas la ĉefa ligo en la patogenesis de detrua pancreatito. Ĉi tiu procezo estas la liganta interligo inter la komencaj, "fruaj" (antaŭinfektaj), kaj la postaj, "malfruaj" (sepaj) fazoj de akra pancreatito.
En la patogenezo de akra pancreatito, oni distingas du ĉefajn fazojn. La unua fazo estas pro la formado de sistema reago dum la unuaj tagoj de la komenco de la malsano, kiam inflamo, aŭtolizo, necrobiosis kaj nekrozo de la pankreato, retroperitoneaj histoj estas aseptikaj. Sub ĉi tiuj kondiĉoj, en la unua semajno de la malsano, laŭ la severeco de patomorfologiaj malordoj, la formado de la sekvaj formoj de akra pancreatito eblas:
kun necrobiosis, inflamo kaj delimigo de la procezo, akra intersticia pancreatito disvolviĝas (edema formo),
kun grasa aŭ hemorragia nekrozo - senfrukta pankreata nekrozo (nekrotika pancreatito).
La severeco de la malsana stato kun akra pancreatito ŝuldiĝas al la patomorfologio de la malsano kaj pancreatogena toksemio, pancreatogena ŝoko kaj multobla organa malsukceso. Per tempaj terapiaj mezuroj, la patologia procezo povas esti ĉesigita en la stadio de intersticia pancreatito, dum en la kontraŭa situacio, ĝi fariĝas pankreata nekrozo.
Kun la progreso de la malsano kun rezulto en pankreata nekrozo, la patologia procezo transiras al la dua (seka) fazo de akra pancreatito, kiu estas asociita kun infekto de zonoj de nekrozo de diversaj lokalizoj ĉe la 2-3-a semajno de la malsano. Sub ĉi tiuj kondiĉoj, reaktivigo kaj reprodukto de mediatoj similaj al la unua fazo okazas, kies ellasilo estas la toksinoj de mikroorganismoj, kiuj koloniigas zonojn de nekrozo. En la infekta fazo de la malsano, la malvirta rondo de patologiaj reagoj estas kvalite nova stadio en la formado de diversaj infektitaj formoj de pankreata nekrozo kaj abdomena sepsis kun sepsa ŝoko kaj multobla organa malsukceso. La meza ofteco de infekto kun pankreata nekrozo estas 30-80%, kio estas determinita de la prevalenco de pankreata nekrozo, la tempigo de la apero de la malsano, la naturo de konservativa terapio kaj la taktikoj de kirurgia kuracado. La disvolviĝo de infekto kun pankreata nekrozo devas esti konsiderata kiel grava etapo en la evoluo de la patomorfologia procezo.
Estas rekta korelacio inter la grado de prevalenco de nekrotikaj lezoj kaj la probableco de infekto. Infektitaj formoj de nekrozo estas detektitaj en ĉiu kvara paciento en la unua semajno de la malsano, en preskaŭ duono de pacientoj suferantaj kun pankreata nekrozo en la dua semajno, en ĉiu tria paciento kun detrua pancreatito dum la tria kaj kvara semajnoj de la komenco de la malsano.
La plej oftaj kaŭzaj agentoj de pancreatogenaj infektoj: E. coli (26%), Pseudomonas aeruginosa (16%), Staphylococcus (15%), Klebsiella (10%), Streptococcus (4%), Enterobacter (3%) kaj Anaerobes. Fungia infekto disvolviĝas post 2 semajnoj aŭ pli post la ekapero de pankreata nekrozo, kio estas pro la daŭro de antaŭa antibiotika terapio.
Infekto de la komence senfruktaj zonoj de pankreata nekrozo estas kaŭzita de poluado de kondiĉe patogena mikroflora de endogena (kolonika) kaj ekzogena (en la operaciita paciento per drenado kaj tamponoj de la ĉirkaŭaĵo de la intensiva kuraca unuo).
La unuaj raportoj pri akra pancreatito
1641 - nederlanda kuracisto van Tulp N. (Tulpius) estis la unua kiu observis pankreatan absceson ĉe nekropsio.
1578 - Alberti S. - La tre unua priskribo de sekcia monitorado de akra pankreata inflamo.
1673 - Greisel estis la unua kiu priskribis klinikan kazon de pankreata nekrozo rezultanta je morto 18 horojn post la komenco de la malsano kaj konfirmita de nekropsio.
1694 - Diemenbroek I. observis la patoanatomajn semiotikojn de pankreata nekrozo ĉe komercisto el Leiden, kiu suferis de purulenta pancreatito.
1762 - Butikisto priskribis la klinikan bildon de "hemorragio en la pankreato.
1804 - Portalo priskribis observojn de pankreata nekrozo kaj absceso.
1813 - Perival observis la kazon de granda absceso de la pankreato.
1830 - Rekur pruvis al la medicina komunumo preparitan pankreatan kun multoblaj abscesoj.
1831 - Laŭrenco publikigis observon de hemorragia pancreatito.
1842 - Claessen unue klinike rekonis akran pancreatiton
1842 - Karl Rokytansky studis la patologian bildon de inflamaj malsanoj de la pankreato
1864 - Ancelet publikigis la unuan gvidilon pri pankreata malsano en Parizo.
1865 - Karl Rokytansky studis detale la patologian anatomion de hemorragia pancreatito.
1866 - Spiesoj priskribis kazon de morto de "vasta hemorragio" en la pankreato.
1867 - Luko kaj Klebs estis la unuaj, kiuj plenumis la unuan perkutanan punktadon de falsa pankreata kisto, sed la paciento baldaŭ mortis.
1870 - Klebs - usona patologiisto ellaboris la unuan klasifikon de akra pancreatito, kiu sukcesis tiel sukcesa, ke en la verkoj de siaj multaj sekvantoj ĝi spertis nur diversajn rafinojn.
1874 - Zenker priskribis la "apopleksion" de la pankreato.
1881 - Tirsh kaj Kulenkampf proponis eksteran drenadon de post-nekrotikaj kistoj.
1882 - Usona kirurgo Bozeman sukcese forigis pankreatan kiston, kiu similis grandan ovarian kiston.
1882 - Balser faris morfologiajn studojn de grasa nekrozo en akra pancreatito.
1882 - Gussenbauer diagnozis falsan pankreatan kiston kaj elfaris samtempan cistostomion (marsupialigo) pro la neeblo de ekzcizo pro sia proksimeco al grandaj vazoj.
1886 - Miculicz proponis marsupialization por pankreata nekrozo kaj pankreata absceso.
1886 - Usona kirurgo Senn proponis kirurgian traktadon, kiel Mi estis konvinkita, ke kirurgia interveno pozitive influos la rezulton de la malsano kun pankreata nekrozo aŭ absceso.
1889 - Reginald Fitz, patologiisto en la Masaĉuseca Hospitalo en Usono, proponis la unuan klasifikon, kiu inkluzivis kvin formojn de akra pancreatito. Li antaŭenigis kriz-kirurgion, kiun li baldaŭ seniluziiĝis, deklarante ke "frua kirurgio estas neefika kaj danĝera."
1890 - La unua gvidilo pri kirurgia kuracado de pankreataj malsanoj (Braun) estis eldonita.
1894 - La problemo de akra pancreatito unue diskutis ĉe kongreso de kirurgoj en Germanio, ĉe kiu Kerte proponis taktikojn por kriz-kirurgio.
1895 - La unua monografio pri la patologia anatomio de pankreataj malsanoj (Diekhoff) estis publikigita.
1896 - Aŭstra patologiisto Chiari H. proponi hipotezon pri la graveco de "mem-digesto" en la disvolviĝo de pankreata nekrozo kaj parapankreata adiposa histo.
1897 - rusa kirurgo Martynov A.V. defendis la unuan disertacion de Rusio pri pankreataj malsanoj. Priskribante la malfacilecon en diagnozo de akra pancreatito, li skribis: "Rekonante akran pancreatiton," eraro estas la regulo, dum ĝusta diagnozo estas la escepto. " A. Martynov nomis lin nuntempa stadio de studado de pankreataj malsanoj "la periodo de konatiĝo kun la klinika flanko de patologio".
1897 - Hale-Blanka N.N. publikigis raporton pri la prosekuro de Guy's Hospital en Londono, kiu inkluzivis 142 observaĵojn pri diversaj malsanoj de la pankreato kaj preskaŭ ĉiujn variantojn de patologiaj ŝanĝoj en la paroksismo kaj duktoj de ĉi tiu organo.
1899 - Razumovsky montris, malgraŭ la fakto, ke fatala rezulto reprezentas la kutiman finon de pankreata hemorragio, en "konataj kazoj, resaniĝo estas ebla."
1900 - Bessel-Hagen proponis drenadon de pankreataj kistoj per cistogastrostomio.
1901 - Opie E. L. kaj Halsted W. S. montris al la etiopatogenetika rilato inter kolelitiasis kaj hemorragia pancreatito, formulante "komunan kanaloteorion."
Reiru al la ĉefpaĝo. Aŭ ORDONA JOBO
La etiologio de akra pancreatito estas ĉefe asociita kun kronika alkoholismo. En ĉi tiu kazo, la ŝablono de la disvolviĝo de la malsano estas misfunkcio de la kanaloj de la hepato kaj glando.
La patogenezo de bilia pancreatito estas asociita kun la eniro de galo kaj pankreata suko. Tiaj procezoj estas deĉenigitaj kiam la premo altiĝas en la duodena kaj bilia vojo. Surbaze de tio, difino de la malsano formiĝis kiel kronika inflamiga procezo kaŭzita de damaĝo al la hepato kaj la bilia vojo.
Pankreatito estas plej facile determini, kiam ĝi okazas en la akra fazo. En ĉi tiu kazo, la klinika bildo de la malsano estas plej prononcita.
