Diabeta ketoacidosis kaj hiperosmolar kondiĉo en diabeto

Eldonita en la gazeto:
En la mondo de drogoj »» N ° 3 1999 BAZAJ APAROJ AL TERAPIO

E.G. STAROSTINA, ASSOCIATOR DE LA DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGIO DE LA FAKULTADO DE MELLORA IMO DE DOKTOROJ DE MONIKO, KANDIDATO DE MEDIKAJ Sciencoj.

Diabeta ketoakidozo (DKA) estas akra diabeta metabola malkompensaĵo, manifestita per akra kresko de la nivelo de glukozo kaj koncentriĝo de cetonaj korpoj en la sango, ilia aspekto en la urino, sendepende de la grado de malhelpita konscio de la paciento kaj postulanta krizhelpan enhospitaligon.

La ofteco de DKA en eŭropaj landoj estas ĉirkaŭ 0,0046 kazoj po paciento jare (sen dividiĝi en diabeto de tipo I kaj tipo II), kaj la meza morteco en DKA estas 14%. En nia lando, la ofteco de DKA por diabeto de tipo I estas 0,2-0,26 kazoj po paciento jare (propraj datumoj por 1990-1992). La kaŭzo de akra diabeta metabola malkompenso estas la absoluta (kun tipo I-diabeto) aŭ prononcita parenca (kun tipo II diabeto) insulina manko. Ĝiaj kaŭzoj estas: ĵus diagnozita tipo I-diabeto (insulino-dependa), hazarda aŭ intencita interrompo de insulinoterapio por tipo I-diabeto, konusaj malsanoj, operacioj, vundoj, ktp. en kazo de diabeto de ambaŭ tipoj, sekundara elĉerpiĝo de insulina sekrecio kaze de longatempa diabeto tipo II (neinsul-dependa), uzo de insulinaj antagonistoj (kortisono, diuretikoj, estrogenoj, gestagenoj) en pacientoj kun diabeto mellitus (DM) de ambaŭ specoj, same kiel pankreatektomio en homoj, kiuj antaŭe ne suferis. SD

La absoluta kaj prononca relativa manko de insulino kondukas al grava kresko de la koncentriĝo en la sango de glukogono, la hormona antagonisto de insulino. Ĉar insulino ne plu malhelpas la procezojn, kiujn glukagonon stimulas en la hepato, la produktado de glukozo fare de la hepato (la tuta rezulto de la rompo de glicogeno kaj de la procezo de glukogenozo) kreskas draste. Samtempe, la uzado de glukozo fare de la hepato, muskoloj kaj adiposa histo forestanta insulino akre malpliigas. La konsekvenco de ĉi tiuj procezoj estas severa hiperglicemio. Ĉi-lasta kreskas pro pliigitaj seriaj koncentriĝoj de aliaj kontraŭtormaj hormonoj - kortisolo, adrenalino kaj kreska hormono.

Kun manko de insulino, la proteina katabolismo de la korpo pliiĝas, kaj la rezultaj aminoacidoj estas ankaŭ inkluzivitaj en glukogenogenezo en la hepato, plialtigante hiperglicemion. Amasa lipida rompo en adiposa histo, ankaŭ kaŭzita de insulina manko, kondukas al akra kresko de la koncentriĝo de senpagaj grasaj acidoj (FFA) en la sango. En kazo de manko de insulino, la korpo ricevas 80% de la energio per oksidado de FFA, kio kondukas al amasiĝo de kromproduktoj de ties kadukiĝo - "ketonaj korpoj" (acetona, acetoacetaj kaj beta-hidroxibutirikaj acidoj). La indico de ilia formado estas multe pli alta ol la indico de ilia uzado kaj rena ekskrecio, rezulte de kiu pliigas la koncentriĝon de cetonaj korpoj en la sango. Post malpliiĝo de la buŝa rezervo de la renoj, la acido-bazekvilibro estas ĝenata, metabolas acidozon.

Tiel, gluconeogenezo (kaj ties konsekvenco, hiperglicemio) kaj ketogenezo (kaj ĝia konsekvenco, ketoacidosis) estas la rezultoj de la agado de glukogono en la hepato, kiu liberiĝas sub kondiĉoj de insulina manko. En aliaj vortoj, la komenca kialo por la formado de ketonaj korpoj en DKA estas la manko de insulino, kio kondukas al pliigita grasa rompo en iliaj propraj grasaj deponejoj. Grasoj akiritaj per manĝaĵo ne okupiĝas pri plibonigo de ketogenezo. Troa glukozo, stimulanta osmotan diuresis, kondukas al vivminaca malhidratiĝo. Se la paciento ne plu povas trinki la taŭgan kvanton da fluido, tiam la akvo-perdo de la korpo povas esti ĝis 12 litroj (ĉirkaŭ 10-15% de la peza korpo, aŭ 20-25% de la tuta akvo en la korpo), kio kondukas al intracelular (du trionoj de ĝi) ) kaj eksterĉela (triono) dehidratiĝo kaj hipovolemia cirkulada fiasko. Kiel kompensa reago celanta konservi la volumon de cirkla plasmo, la sekrecio de katekolaminoj kaj aldosterono pliiĝas, kio kondukas al malfruo en natrio kaj helpas pliigi la ekskrecion de kalio en la urino. Hipokalemio estas grava ero de metabolaj malordoj en DKA, kaŭzante la respondajn klinikajn manifestiĝojn. Finfine, kiam cirkulada malsukceso kondukas al difektita rena perfuzio, urina formado malpliiĝas, kaŭzante terminalan rapidan pliiĝon en la koncentriĝo de glukozo kaj cetonaj korpoj en la sango.

Severa relativa insulinsuleco (en tipo II-diabeto) povas konduki al speciala, hiperosmolar tipo de akra malkompenso, ĝis hipermosmola komo. Samtempe, la disponebla koncentriĝo de insulino sufiĉas por reguligi lipolizon, malebligante la disvolviĝon de ketoacidosis. Ketonaj korpoj ne formiĝas, do ne ekzistas tiaj klasikaj klinikaj signoj kiel vomado, spirado de Kussmaul kaj odoro de acetono. La ĉefaj signoj de hiperosmola stato estas hiperglicemio, hipernatremio kaj dehidratado. La impeto povas esti, ekzemple, nekontrolita konsumado de diuretikoj, diareo, vomado ktp. Miksitaj statoj ofte estas observataj, t.e. DKA kun la fenomenoj de hiperosmolareco aŭ hiperosmolar-stato kun milda ketosis (transitiva acetonuria).

La ĉefa faktoro kontribuanta al la disvolviĝo de DKA estas la malĝusta konduto de pacientoj: salti aŭ ne rajtigi nuligon de insulinaj injektoj (inkluzive de tiuj kun memmortigaj intencoj), nesufiĉa mem-monitorado de metabolo, malsukceso plenumi la regulojn por sendependa kresko de la dozo de insulino kaze de samtempaj malsanoj kaj manko de adekvata kuracado.

Kiam ajn paciento kun diabeto mellito evoluigas unu aŭ plurajn el la sekvaj simptomoj - naŭzo, vomado, abdomina doloro - vi devas tuj determini glicemion kaj acetonurion. Kiam DKA estas trovita: alta sango-sukero (pli ol 16-17 mmol / l, kaj ofte multe pli alta) kaj ketonaj korpoj en urino aŭ serumo (de "++" al "+++"). Se urino ne povas esti akirita por la studo (anuria), ketosis estas diagnozita analizante la serumon de la paciento: guto da ne diluita serumo estas metita sur testostrion por rapida determino de sango-glukozo (ekzemple Glukokromo D) kaj la akirita makulado estas komparata kun kolora skalo. Ne-mezuro de glicemio ĉe iu ajn paciento, kiu estas en senkonscia stato, estas malneta eraro kaj ofte kondukas al eraraj diagnozoj de "cerebrovaskula akcidento", "komo de nekonata etiologio", dum la paciento havas DCA. Bedaŭrinde, vomi, kiel signala simptomo de DKA, ankaŭ ofte estas preterlasita. En DKA, oni ofte rimarkas la nomatan "diabetan pseŭdoperitoniton", kiu simulas la simptomojn de "akra abdomeno", foje kun samtempa kresko de seruma amilase kaj eĉ leŭkocitito, kiu povas konduki al diagnoza eraro, rezulte de kiu malsanulo kun DKA estas enhospitaligita en la infekta aŭ kirurgia fako.

DKA estas indiko por krizhelpa enhospitaligo. En antaŭhospitala stadio, dum transportado de la paciento al hospitalo, intravena infuzaĵo de 0,9% natria klorida solvo efektiviĝas kun rapideco de ĉirkaŭ 1 l / h, oni enkondukis intramuskule 20 ekzemplerojn de mallonga aganta insulino (ICD).

En hospitalo, primara laboratorio-kontrolo inkluzivas espriman analizon de sango-sukero, ketonaj korpoj en urino aŭ serumo, natrio, kalio, seruma creatinino, ĝenerala sango-testo, venosa sango-gasa analizo kaj sango-pH. Dum kuracado, esprima analizo de glicemio, natrio kaj kalio-serumo devas esti farita ĉiumonate, ideale sanga gasa analizo.

Specifa terapio konsistas el kvar esencaj komponentoj - insulinoterapio, rehidratado, korekto de elektrolitaj malordoj kaj korekto de acidosis.

Insulina anstataŭa terapio estas la sola etiologia kuracado por DKA. Nur ĉi tiu anabola hormono povas ĉesigi la severajn ĝeneraligitajn katabolajn procezojn kaŭzitajn de ĝia manko. Por atingi optimume serian insulinan nivelon (50-100 mikroed / ml), kontinua infuzaĵo de 4-12 ekzempleroj da insulino por horo estas bezonata. Ĉi tiu koncentriĝo de insulino en la sango malhelpas rompon de grasoj kaj ketogenezo, antaŭenigas la sintezon de glukogeno kaj inhibicias la produktadon de glukozo per la hepato, tiel eliminante la du plej gravajn ligojn en la patogenezo de DKA. Insuloterapio uzanta tiajn dozon estas nomata "malalta dozo" reĝimo. Antaŭe estis uzataj multe pli altaj dozoj da insulino. Tamen, estis pruvite ke insulinoterapio kaj la malalt-doza reĝimo estas akompanataj de signife pli malalta risko de komplikaĵoj ol en la alta doza reĝimo. Malalt-doza reĝimo estas rekomendita por kuracado de DKA, ĉar: a) grandaj dozo de insulino (16 aŭ pli samtempe) povas malpliigi akre sangan glukozon, kio povas esti akompanata de hipoglikemio, cerba edemo, kaj kelkaj aliaj komplikaĵoj, b) akuta malkresko en glukoza koncentriĝo. ne malpli rapida falo en la koncentriĝo de kalio en serumo, do kiam vi uzas grandajn dozon de insulino, la risko de ginokalemio kreskas akre.

En hospitalo, insulinoterapio DKA devas ĉiam esti efektivigita intravenee sub la formo de longa infuzaĵo. Komence oni administras specon de "ŝarĝa" dozo intravene - 10-14 ekzempleroj de ICD (pli bona ol homa), post kio ili ŝanĝas al la enkonduko de ICD per kontinua infuzaĵo kun perfuzanto je 4-8 ekzempleroj hore. Por malhelpi adsorbon de insulino sur plasto, homa albumino povas esti aldonita al la solvo. La miksaĵo estas preparita jene: 2 ml da 20% solvo de homa albumino aldoniĝas al 50 ekzempleroj de ICD kaj la tuta volumo estas alĝustigita al 50 ml kun solvaĵo de 0,9% de natria klorido.

Se perfuzo ne necesas, la infuzaĵo de solvoj kaj aliaj drogoj efektiviĝas per konvencia infuza sistemo. ICD estas injektita unu fojon hore kun seringilo, tre malrapide, en la "gingivon" de la infuza sistemo, sed en neniu kazo en la flapilon de solvo, kie la plej granda parto de la insulino (8-50% de la dozo) estos adsorbita sur vitro aŭ plasto. Por facileco administri certan nombron da ICD-ekzempleroj (ekzemple 4-8) estas kolektitaj en 2-jeringo kaj ĝis 2 ml aldoniĝas kun izotona natria klorida solvo. Samtempe pliigas la volumon de la injektita miksaĵo, kio ebligas al vi eniri insulinon malrapide - en 2-3 minutoj.

Se pro iu kialo maleblas tuj establi intravejnan administradon de insulino, tiam ĝia unua injekto fariĝas intramuskule. Estas neeble fidi la agon de subcutanita injektita insulino en DKA, precipe kun precom aŭ komo, ĉar se la mikrokcirkulado estas ĝenita, ĝia absorbo en la sangon kaj tial la efiko estas tute nesufiĉa.

Dozon insulinon konforme al aktuala sango sukero. Ĉiutaga kontrolado per la rapida metodo, ĝi devas esti malpliigita ne pli rapide ol per 5,5 mmol / l hore. Pli rapida malleviĝo en glicemio kondukas al kreo de inversa osmotika gradiento inter la intracelaj kaj eksterĉelaj spacoj kaj la sindromo de osmotika malekvilibro kun edemo, precipe kun cerebra edemo. En la unua tago de terapio, estas rekomendinde malpliigi la nivelon de glicemio ne pli ol 13-14 mmol / l. Post kiam ĉi tiu nivelo estas atingita, paralele al la enkonduko de insulino komenciĝas infuzaĵo de solvo de glukozo je 5%. La enkonduko de glukozo ne estas metodo trakti DKA kiel tia, ĝi estas farita por malebligi hipoglucemion kontraŭ la fono de la enkonduko de insulino, se la paciento ankoraŭ ne povas manĝi. Glukozo estas bezonata por la paciento nur kiel energifonto, kaj glukozo en la sango ne povas kompensi ĉi tiun bezonon: malpliigo de sango sukero, ekzemple, de 44 mmol / l ĝis 17 mmol / l provizas al la korpo nur 25 gramojn da glukozo (= 100 kcal). Ni emfazas ankoraŭfoje, ke glukozo administriĝas ne pli frue ol la glicemio falas al 13-14 mmol / l, tio estas, kiam preskaŭ mankas insulina manko.

Post restarigo de konscio, la paciento ne devas resti sur infuza terapio dum pluraj tagoj. Post kiam lia stato pliboniĝos, kaj glicemia stabila je nivelo de ne pli ol 11-12 mmol / l, li devas rekomenci manĝi (karbonhidratoj - purigitaj terpomoj, likvaj cerealoj, pano), kaj pli frue li povos esti transdonita al subkutan insulinoterapio des pli bone. Subkutan, ICD estas preskribita komence en frakcioj, 10-14 ekzempleroj ĉiun 4 horojn, agordante la dozon depende de la nivelo de glicemio, kaj tiam ili ŝanĝas al la uzo de ICD kaj plilongan insulinan agon (IPD). Acetonuria povas persisti dum iom da tempo kaj kun bonaj tarifoj de karbonhidrata metabolo. Por ĝia kompleta forigo, foje necesas ankoraŭ 2-3 tagoj, por administri grandajn dozon da insulino por ĉi tiu celo aŭ ne necesas doni mielon.

Rehidratado. Kun komence normala serumo nivelo Na + (

Kion fari

Diabetikoj konsilas aĉeti glucometron por mezuri sukeron kaj testajn striojn por determini ketonajn korpojn en urino. Se ambaŭ indikiloj estas altaj kaj la simptomoj indikitaj supre disvolviĝas, vi devas telefoni al ambulanco. La paciento devas esti kondukita al hospitalo se la homo estas tre malforta, senhidratigita, kaj li havas malhelan konscion.

Bonaj kialoj por voki ambulancon:

Doloro malantaŭ la esterno
Vomigado
Abomenaj doloroj
Temperatura pliiĝo (de 38,3 ° C),
Alta nivelo de sukero, dum la indikilo ne respondas al mezuroj faritaj hejme.

Memoru, ke neagado aŭ maltaŭga traktado ofte estas fatala.

Diagnozoj

Antaŭ ol meti la pacienton en hospitalon, rapidaj testoj estas farataj por la nivelo de glukozo kaj cetono en la sango, urino. Kiam vi faras diagnozon, oni konsideras la rezultojn de sangotesto por determini la nivelon de elektrolitoj (kalio, natrio, ktp.). Proksimuma sanga pH.

Por identigi aliajn patologiajn kondiĉojn, faru la jenajn diagnozajn procedojn:

Urinizo
ECG
Radia radiografio.

Foje vi bezonas fari komputitan tomografion de la cerbo. Gravas determini la gradon de ketoacidosis kaj diferencigo de aliaj akraj kondiĉoj:

Malsata "ketozo,
Acida lakto (troo de laktika acido),
Alkohola ketoacidosis,
intoxication kun aspirino,
venenado per etanolo, metanolo.

En kazo de suspektata infekto, disvolviĝo de aliaj malsanoj, aldonaj ekzamenoj estas efektivigitaj.

Traktado de la patologio de la stadio de ketozo komenciĝas per la forigo de la kaŭzoj, kiuj estigis ĝin. La menuo limigas grason. Al la paciento oni preskribas alkoholan trinkaĵon (soda solvo, alkala minerala akvo, Regidron).

Ili rekomendas preni enterosorbantojn, hepatoprotektorojn. Se la paciento ne sentas pli bonan, aldona injekto de "rapida" insulino estas preskribita, kaj la reĝimo de intensigita insulinoterapio ankaŭ helpas.

Ketoacidosis Terapio

Traktado de ketoacidosis estas farita en hospitalo. La ĉefa celo estas normaligi nivelojn de insulino. Terapiaj mezuroj inkluzivas 5 etapojn:

Insuloterapio
Kontrolo de deshidratado
Replenigo de manko de kalio, natrio,
Simptoma terapio de akidozo,
Terapio de konusaj patologioj.

Insulino estas administrita intraveneze, uzante la metodon de malgrandaj dozoj, kio estas la plej sekura. Ĝi konsistas en la hora administrado de insulino en 4-10 ekzempleroj. Malgrandaj dozoj helpas subpremi la procezon de lipida rompo, prokrasti la liberigon de glukozo en la sangon kaj plibonigi la formadon de glukogeno. Konstanta kontrolado de niveloj de sukero estas bezonata.

Ellasiloj de natria klorido fariĝas, kalio estas administrata kontinue (ĉiutaga kvanto ne devas superi 15-20 g).La indikilo de kalio-nivelo devas esti 4-5 meq / l. En la unuaj 12 horoj, la tuta volumo de injektita fluido ne devas esti pli ol 10% de la korpa pezo de la paciento, alie la risko de pulma edemo pliigas.

Kun vomado, gastiga lavado estas farita. Se sufokado disvolviĝas, la paciento estas konektita al ventolilo. Ĉi tio malhelpos pulmo edemo.

Terapio estas farita celanta forigi sangan acidecon, tamen natria bicarbonato administras nur se la sanga pH estas malpli ol 7,0. Por antaŭvidi sangojn, heparino aldone estas preskribita por maljunuloj.

Precipe atentas la kuracado de aliaj patologioj, kiuj povus konduki al la disvolviĝo de komo (traŭmato, pneŭmonito, ktp.). Por antaŭvidi infektajn malsanojn, oni uzas intramuskulajn injektojn de penicilino. Kun la disvolviĝo de infekto, taŭgaj antibiotikoj konektas al la kuracado. Se cerba edemo disvolviĝas, kortikoterapio, diuretiko estas necesa, kaj mekanika ventolado.

Optimumaj kondiĉoj estas kreitaj por la paciento, kiuj inkluzivas buŝan higienon, haŭtan integrajon. Diabetaĵoj kun ketoacidosis postulas ĉirkaŭrigardon. La jenaj indikiloj estas kontrolataj:

Klinikaj provoj de urino, sango (post akcepto en la hospitalon kaj poste kun intervalo de 2-3 tagoj),
Rapida sango-testo por sukero (ĉiumonate, kaj kiam sukero atingas 13-14 mmol / l - kun intervalo de 3 horoj),
Urina analizo por acetono (en la unuaj 2 tagoj - 2 p. / Tago, poste - 1 p. / Tago),
Determino de la nivelo de natrio, kalio (2 p. / Tago),
Takso de fosforaj niveloj (se la paciento malpleniĝas pro malbona nutrado)
Determino de sango-pH, hematokrito (1-2 p. / Tago),
Determino de nitrogeno, creatinino, ureo,
Monitado de la kvanto de urino liberigita (ĉiumonate, ĝis la normala procezo de urinado restarigas),
Vena prema mezurado
Konstanta monitorado de ECG, korpa ritmo, sangopremo, temperaturo.

Terapio de ketoacidozo ĉe infanoj efektiviĝas laŭ simila skemo, inkluzive: oftaj injektoj de "rapida" insulino, enkonduko de fiziologiaj solvoj, kalcio, alkaligo de sango. Foje heparino estas bezonata. Ĉe altaj temperaturoj, antibiotikaj drogoj kun vasta spektra agado estas uzataj.

Nutrado por ketocacidosis

Nutrado dependas de la severeco de la malsano. La dieto por diabeto en superreganta stato ne devas enhavi grasojn, ili estas ekskluditaj dum 7-10 tagoj. Manĝaĵoj riĉaj en proteinoj estas limigitaj, aldoneblaj digesteblaj karbonhidratoj (sed ne sukero). Uzitaj sorbitolo, xilitol, ili havas antiketogenajn proprietojn. Post normaligo, ĝi rajtas inkluzivi grasojn, sed ne pli frue ol post 10 tagoj. Ili ŝanĝiĝas al la kutima menuo laŭgrade.

Se la paciento ne kapablas manĝi memstare, parenterajn fluidojn, oni injektas glukozan solvon (5%). Post plibonigo, la menuo inkluzivas:

1-a tago: facile digesteblaj karbonhidratoj (semolo, mielo, marmelado), abunda trinkaĵo (ĝis 1,5-3 l), alkala minerala akvo (ekz. Borjomi),
2-a tago: aveno, purigitaj terpomoj, laktaĵoj, laktaĵoj, bakejaj produktoj,
3a tago: buljono, purigita viando aldone estas enkondukita en la dieton.

En la unuaj 3 tagoj post komo, bestaj proteinoj estas ekskluditaj de la menuo. Ili ŝanĝas al kutima nutrado ene de semajno, sed grasoj devas esti limigitaj ĝis kompensa stato atingita.