Kirurgia traktado de akra pancreatito > Traktado kaj antaŭzorgo

Kirurgia traktado de akra pancreatito estas uzata nur por specialaj indikoj: la foresto de la efiko de konservativa terapio, la pliigo de simptomoj de envenenigo kaj peritonito, la identigo de simptomoj indikantaj pankreatan absceson aŭ amasiĝon de puŝo en la omento, la kombinaĵo de pancreatito kun detrua formo de akra kolekistito.

La jenaj specoj de kirurgiaj intervenoj por akra pancreatito estas: tamponado kaj drenado de malgranda omentala bursa sen disekto de la peritoneo super la pankreato, tamponado kaj drenado de la omenta bursa kun disekto de la peritoneo kovranta la pankreaton, restado de nekrotika ŝanĝita pankreato, granda pankreato. kombinaĵo de la unuaj tri specoj de operacioj kun intervenoj sur la veziko, ekstertempaj vezikaj duktoj kaj la cico de Vater.

Estas inter- kaj eksterperitoneaj aliroj al la pankreato. La plej ofta estas la supra meza laparotomio. Bona aliro disponigas plian transversan incizon de la abdomina muro, precipe en kazoj, kiam dum la periodo de kirurgio necesas revizio de la bilia vojo.

Intraperitoneala aliro al la pankreato povas esti farita per unu el kvar manieroj. 1. Tra la gastrointestinal ligamento. Ĉi tiu aliro estas plej konvena ĉar ĝi permesas ekzameni la plej grandan parton de la kapo, korpo kaj vosto de la pankreato. Krome, ĝi kreas pli bonajn kondiĉojn por la izolado de la pleniga sako de la resto de la abdomena kavo. 2. Tra la hepato-gastrika ligamento. Ĉi tiu aliro estas malpli oportuna kaj konsilas uzi ĝin nur por gastroptosis. 3. Tra la mezenterio de la transversa dupunkto. La limigitaj eblecoj de ekzamenado de la tuta pankreato, la malfacilaĵoj de posta drenado de la kavo de la malgranda omento determinas la maloftan uzon de ĉi tiu aliro. 4. Per mobilizado de la duodeno (T. Kocher) kaj tiel elmontrante la kapon de la pankreato. Ĉi tiu aliro al la pankreato nur povas esti aldono al la antaŭaj.

El la ekstraperitoneaj aliroj al la pankreato, nur du gravas: 1) dekstra lumbotomio (sub la XII-a riparo kaj paralela al ĝi), permesante elmontri la kapon de la pankreato, kaj 2) maldekstran lumbotomion por alproksimiĝo al la korpo kaj vosto de la pankreato. Ĉi tiuj aliroj estas speciale indikitaj por drenado de abscesoj kaj flegmon de la retroperitoneala spaco kaj povas esti uzataj kiel aldonaĵoj al la intraperitoneala.

Tamponado kaj drenado de la omenta bursa sen dissekcio de la peritoneo kovranta la glandon ne provizas elfluon de venenaj substancoj enhavantaj aktivigitajn enzimojn kaj fanditan pankreatan histon. Tial la plej disvastiĝinta operacio estis dissekcio de la peritoneo super la glando, sekvita de tamponado kaj drenado de la omenta bursa. B. A. Petrov kaj S. V. Lobachev Rekomendas disĉesi la peritoneon super la glando kun 2-4 longformaj incizoj etendiĝantaj de la kapo ĝis la vosto de la glando. V. A. Ivanov kaj M. V. Molodenkov aldone (precipe kun detrua pancreatito) exfolias la peritoneon kaj elmontras la antaŭan, supran kaj suban surfacojn de la glando, dum la sekcioj de nekrozo disiĝas aŭ disiĝas.

La tamponado estas farata per ordinaraj gazo aŭ kaŭĉuko-gazo-tamponoj. Kiel regulo, ili estas alportitaj al la korpo kaj vosto de la pankreato kaj al la supra parto de la kavo de la malgranda omento. Ĉar dissekcio de la pankreata kapsulo kun posta tamponado ne ĉiam malhelpas la progresadon de la procezo per posta fandiĝo de la glanda histo kaj formado de retroperitoneaj abscesoj, multaj aŭtoroj (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, ktp) proponas produkti resekcio de la tuŝita pankreato. Tamen, la uzo de ĉi tiu operacio estas limigita per la manko de klara demarca linio de malvenko, la ebleco de posta daŭrigo de nekrosis. Mikhaylants proponis limigi kirurgian intervenon por pankreata nekrozo nur al biologia tamponado de la pankreato (granda omento), surbaze de la klinike establita baktericida kaj plasta rolo de la omento.

Dum kirurgio por akra pancreatito, novocaina blokado de la pankreato, mesenteria radiko kaj malgranda omento estas farita. 100-200 ml da 0,25% solvo de novokaino aldoniĝas kun aldono de antibiotikoj (penicilino - 200.000-300.000 DB, streptomicino - 150.000-200.000 ekzempleroj).

Pluraj aŭtoroj sugestas, post diseki la postan folion de la peritoneo kaj elmontri la pankreaton, plenigi sian surfacon per seka plasmo (100-150 g), hemostatikan spongon, sekajn ruĝajn globulojn kun aldono de antibiotikoj. La celo de topika apliko de sekaj proteinaj preparoj estas neŭtrigi pankreajn sukojn-enzimojn enirantajn en la abdomenan kavon. Poste oni rekomendas ĉiutagajn injektojn de ĉi tiuj proteinaj preparoj en mallaŭta stato, same kiel inhibitoron de trasilolo, tra drenanta tubo. Krome, ĝi daŭre administriĝas per gutado intravena ĝis la diastase en la urino malpliiĝas al normalaj nombroj.

En operacioj por akra pancreatito, kiel regulo, audito de la bilia vojo estas necesa. Kun veziko inflamata de la kataro, kolekistostomio estas indikita. En kazoj de detekto de detrua formo de kolekistito, kolekistektomio kun drenado de la galo (komuna bilia dukto) estas necesa. En iuj kazoj, kiam dum la operacio, oni detektas mallarĝigon de la elira sekcio de la bilia dukto, indikas edoolokododenostomion (vidu la vezikon, kirurgio). La funkciado de sfincterotomio en ĉi tiuj kazoj ne trovis larĝan aplikon en klinika praktiko pro oftaj komplikaĵoj en la postoperacia periodo.

Post la operacio, necesas efektivigi agadojn celantajn kontraŭbatali la toksiĝon, la intestan parezon, malordojn de la kardiovaskula sistemo kaj spiradon.

Kirurgia kuracado Indikoj por kirurgio

La absoluta indiko por kirurgio estas infektitaj formoj de pankreata nekrozo(ofta infektita pankreata nekrozo, pancreatogena absceso, infektita fluida formado, retroperitoneala nekrotika flegmo, purulenta peritonito, infektita pseŭdociisto). En la sepsa fazo de la malsano, la elekto de kirurgia intervenmetodo estas determinita per la klinika kaj pathomorfologia formo de pankreata nekrozo kaj la severeco de la malsano. Kun la aseptika naturo de pankreata nekrosis, la uzo de laparotomaj intervenoj ne estas indikita pro la alta risko de infekto de sterilaj nekrotikaj masoj kaj disvolviĝo de intraperitoneal sangado, iatrogena damaĝo al la gastrointestina vojo. Laparotomia kirurgio farita dum la aseptika fazo de detrua pancreatito devas esti strikte pravigita. Indikoj por ĝi povas esti:

konservado aŭ progresado de multoblaj organaj misfunkcioj en la fono de daŭra ampleksa intensiva prizorgado kaj uzo de minimume invadaj kirurgiaj intervenoj,

ĝeneraligita retroperitoneala lezo,

la nekapablo fidinde ekskludi la infektitan naturon de la nekrotika procezo aŭ alia kirurgia malsano postulanta kriz-kirurgion.

Malkaŝa kirurgia interveno prenita urĝe por enzimata peritonito en la antaŭinfekta fazo de la malsano pro eraroj en diferenca diagnozo kun aliaj urĝaj malsanoj de la abdomenaj organoj, sen antaŭa intensiva prizorgado, estas malprogresema kaj erara terapia mezuro. Ultrason-gviditaj punkt-drenantaj intervenoj

La kapablo plenumi celajn diagnozajn (punktajn kaj katetajn) intervenojn determinas la versatilecon de la ultrasona metodo en disponigado de ampleksaj informoj en ĉiuj stadioj de kuracado de pacientoj kun pankreata nekrozo. La uzo de perkutinaj drenaj operacioj malfermis novajn eblecojn en kuracado de pacientoj kun limigitaj formoj de pankreata nekrozo. Indikoj por punkt-drenantaj intervenoj sub la kontrolo de ultrasono por pankreata nekrozo estas la ĉeesto de ŝvelaj fluidaj formacioj en la abdomena kavo kaj retroperitoneala spaco. Por plenumi drenan operacion sub ultrasona kontrolo, necesas la jenaj kondiĉoj: bona bildigo de la kavo, ĉeesto de sekura trajektorio por drenado kaj eblo de kirurgio en kazo de komplikaĵoj. La elekto de la metodo por realigi perkutanan punktan intervenon por amasoj de pankreatogenaj fluidoj estas determinita, unuflanke, de la sekura punktvojo, kaj de la alia, de la grandeco, formo kaj naturo de la enhavoj. La ĉefa kondiĉo por adekvata perkutina interveno estas konsiderata de la ĉeesto de "e windowa fenestro" - sekura akustika aliro al la objekto. Prefero estas la trajektorio trairanta la malgrandan omentan, gastrointestinalan kaj gastro-splenan ligamenton, ekster la muroj de kava organoj kaj vaskulaj arterioj, kio dependas de la topografio kaj lokalizado de la lezo. Kontraŭindikoj por pikado-drenanta interveno:

la foresto de la likva ero de la detrua loko,

la ĉeesto de la pinto de la organoj de la gastrointestina vojo, la urina sistemo, vaskulaj formacioj,

severaj malordoj de la sango-koagula sistemo.

La gamo de kirurgiaj intervenoj sub ultrasona kontrolo inkluzivas ununuran nadlon kun ĝia posta forigo (kun sterilaj volumetraj fluidaj formacioj) aŭ ilian drenadon (infektitaj volumetraj fluidaj formacioj). Kun la neefikeco de punktaj intervenoj ili recurre al tradiciaj drenaj operacioj. Drenado devas certigi taŭgan elfluon de enhavo, bona fiksado de la katetero en la lumeno de la kavo kaj sur la haŭto, simpla instalado, forigo kaj konservado de la dreniga sistemo.

Konservativa kuracado

La baza konservativa kuracado de akra pancreatito inkluzivas:

forigo de la sekrecio de la pankreato, stomako kaj duodeno,
forigo de hipovolemio, akvo-elektrolito kaj metabolaj malordoj,
malpliigo de enzima agado,
elimino de hipertensio laŭ la vojoj biliaraj kaj pancreataj,
plibonigo de reologiaj ecoj de sango kaj minimumigo de mikrocirkulatoraj malordoj,
antaŭzorgo kaj kuracado de funkcia malsukceso de la gastrointestina vojo,
antaŭzorgo kaj kuracado de sepsaj komplikaĵoj,
konservante optimuman liveradon de oksigeno en la korpo de la paciento per kardiotoniza kaj spira terapio,
reliefo de doloro.

Traktado komenciĝas per korekto de la akvo-elektrolita ekvilibro, inkluzive de transfuzo de izotonaj solvoj kaj kalio-kloridaj preparoj kun hipokalemio. Por sentoksiĝi efektivigi infuzan terapion laŭ la reĝimo de devigita diuresis. Ĉar en kazo de pankreata nekrozo ekzistas manko de ccc pro la perdo de la plasma parto de la sango, necesas enkonduki denaskajn proteinojn (ĵus frostigitaj plasmoj, preparojn de homa albumino). La kriterio por taŭga volumo de infuza rimedo estas replenigo de la normala nivelo de BCC, hematokrito, normaligo de CVP. La restarigo de mikrocirkulado kaj reologiaj ecoj de sango estas atingita per nomumo de dextrano kun pentoksifilino.

Paralele, kuracado estas farita por subpremi la funkcion de la pankreato, kiu estas ĉefe atingita kreante "fiziologian ripozon" per strikte restriktado de manĝaĵo dum 5 tagoj. Efika redukto de pankreata sekrecio atingiĝas per aspirado de la gastria enhavo tra nasogastria tubo kaj gastrika lavado kun malvarma akvo (loka hipotermio). Por redukti la acidecon de la gastrika sekrecio, alkala trinkaĵo, protonaj pumpiloj (omeprazolo) estas preskribitaj. Por subpremi la sekretan agadon de la gastropancreatoduodenal-zono, oni uzas sintezan analogon de somatostatino - octreotido je dozo de 300-600 mcg / tago kun tri subkutanaj aŭ intravena administrado. Ĉi tiu drogo estas inhibitoro de baza kaj stimulita sekrecio de la pankreato, stomako kaj malgranda intesto. La daŭro de la terapio estas 5-7 tagoj, kio respondas al la daŭro de aktiva hiperenzimemio.

Kun pankreata nekrosisio, por sistemaj sentoksiĝoj, konsilas uzi ekstrakorporajn metodojn: ultrafiltriĝo, plasmerecezo.

Konduki raciajn antibacteriajn profilaktojn kaj terapion de pancreatogenaj infektoj estas gvida patogenetika signifo. Kun intersticia (edema formo) pancreatito, antibacteria profilaxis ne estas indikita. La diagnozo de pankreata nekrozo postulas nomumon de antibacterianoj, kiuj kreas efikan bakterian koncentriĝon en la trafita areo kun spektra agado rilate al ĉiuj etiologie signifaj patogenoj. La drogoj elekteblaj por profilactika kaj terapia uzo estas carbapenems, 3a kaj 4-generaciaj cefalosporinoj en kombinaĵo kun metronidazolo, fluoroquinolonoj en kombinaĵo kun metronidazolo.

Kun la disvolviĝo de metabolaj distristaj sindromoj, hipermetabolaj reagoj, plena parenterala nutrado estas preskribita (solvoj de glukozo, aminoacidoj). Kiam vi restarigas la funkcion de la gastrointestina vojo en pacientoj kun pankreata nekrozo, konsilas preskribi enteralan nutraĵon (nutraĵajn miksaĵojn), kiu efektiviĝas per nasojunal-sonda instalita distale al la ligamento Treitz endoscopie, aŭ dum kirurgio.

Indikoj por kirurgio

La absoluta indiko por kirurgio estas infektitaj formoj de pankreata nekrozo (ofta infektita pankreata nekrozo, pancreatogena absceso, infektita fluida formado, retroperitoneala nekrotika flegmo, purulenta peritonito, infektita pseŭdociisto). En la sepsa fazo de la malsano, la elekto de kirurgia intervenmetodo estas determinita per la klinika kaj pathomorfologia formo de pankreata nekrozo kaj la severeco de la malsano. Kun la aseptika naturo de pankreata nekrosis, la uzo de laparotomaj intervenoj ne estas indikita pro la alta risko de infekto de sterilaj nekrotikaj masoj kaj disvolviĝo de intraperitoneal sangado, iatrogena damaĝo al la gastrointestina vojo.

Senfruktaj formoj de pankreata nekrozo - Indiko por uzo ĉefe de minimume enpenetraj teknologioj de kirurgia traktado: laparoskopika debridado kaj drenado de la abdomena kavo en ĉeesto de enzimata peritonitis kaj / aŭ perkutata punktado (drenado) dum la formado de akraj fluidaj formacioj en la retroperitoneala spaco. Kirurgio per laparotomia aliro, farita en paciento kun senfrukta pankreata nekrozo, ĉiam estos necesa mezuro kaj rilatas al "malesperaj operacioj".

Laparotomia kirurgio farita dum la aseptika fazo de detrua pancreatito devas esti strikte pravigita.
Indikoj por ĝi povas esti:

konservado aŭ progresado de multoblaj organaj misfunkcioj en la fono de daŭra ampleksa intensiva prizorgado kaj uzo de minimume invadaj kirurgiaj intervenoj,
ĝeneraligita retroperitoneala lezo,
la nekapablo fidinde ekskludi la infektitan naturon de la nekrotika procezo aŭ alia kirurgia malsano postulanta kriz-kirurgion.

Ultrason-gviditaj punkt-drenantaj intervenoj

Interpunkciaj dresaj intervenoj sub ultrasona kontrolo solvas diagnozajn kaj terapiajn taskojn. Diagnoza la tasko estas akiri materialon por bakteriologiaj, citologiaj kaj biokemiaj studoj, kio permesas optimuman diferencigon de la aseptika aŭ infektita karaktero de pankreata nekrozo. Medicina la tasko estas evakui la enhavon de la patologia formado kaj ĝian restaŭradon en kazo de detekto de signoj de infekto.

Indikoj por punkt-drenantaj intervenoj sub la kontrolo de ultrasono por pankreata nekrozo estas la ĉeesto de ŝvelaj fluidaj formacioj en la abdomena kavo kaj retroperitoneala spaco.

Por plenumi drenan operacion sub ultrasona kontrolo, necesas la jenaj kondiĉoj: bona bildigo de la kavo, ĉeesto de sekura trajektorio por drenado kaj eblo de kirurgio en kazo de komplikaĵoj. La elekto de la metodo por realigi perkutanan punktan intervenon por amasoj de pankreatogenaj fluidoj estas determinita, unuflanke, de la sekura punktvojo, kaj de la alia, de la grandeco, formo kaj naturo de la enhavoj. La ĉefa kondiĉo por adekvata perkutina interveno estas konsiderata de la ĉeesto de "e windowa fenestro" - sekura akustika aliro al la objekto. Prefero estas la trajektorio trairanta la malgrandan omentan, gastrointestinalan kaj gastro-splenan ligamenton, ekster la muroj de kava organoj kaj vaskulaj arterioj, kio dependas de la topografio kaj lokalizado de la lezo.

Kontraŭindikoj por pikado-drenanta interveno:

la foresto de la likva ero de la detrua loko,
la ĉeesto de la pinto de la organoj de la gastrointestina vojo, la urina sistemo, vaskulaj formacioj,
severaj malordoj de la sango-koagula sistemo.

La ĉefa kialo de la senutila perkutita drenado de purulaj nekrotikaj fokusoj en pankreata nekrozo estas grandskala sekvo kontraŭ la fono de uzo de malmultekameraj drenaj sistemoj, kio postulas instaladon de pliaj drenaj kloakoj aŭ anstataŭigo per plonĝo de pli granda diametro. En tia situacio, unue, oni devas gvidi la rezultojn de CT, kiuj permesas objektivan takson de la rilatumo de histo kaj fluidaj elementoj de retroperitoneala detruo, kaj ankaŭ de la integra graveco de la malsano kaj de la severeco de la sistema inflama reago. En manko de multoblaj organaj misfunkcioj ĉe paciento kun pankreata nekrozo, plibonigo de la kondiĉo de la paciento, regreso de klinikaj kaj laboratoriaj simptomoj de inflama reago ene de 3 tagoj post perkutina sanigo de la detrua loko kontraŭ la fono de limigita pankreata nekrozo, recurri al instalado de pluraj dreniloj en klare bildigitaj kavoj kaj lezoj kun reduktita ekogenezo. En la postoperacia periodo necesas certigi fluan (aŭ frakcian) lavadon de la detruaj zonoj kun antiseptaj solvoj.

La neefikeco de drenado de pankreatogena fluida formado, farita sub la kontrolo de ultrasono en paciento kun pankreata nekrozo, estas indikita per la sindromoj de prononcita sistema inflamata reago, persistanta aŭ progresanta multoblajn organajn misfunkciadojn, la ĉeesto de hiperechoaj, e -o-nehomogeneaj enklasoj en la loko de detruo.

En kondiĉoj de vaste infektita pankreata nekrozo, kiam laŭ la rezultoj de ultrasono kaj CT oni trovis, ke la nekrotika komponento de la lezo substance superregas sian fluidan elementon (aŭ ĉi-lasta jam forestas je certa stadio de perkutana drenado), kaj la integra severeco de la stato de la paciento ne emas plibonigi, uzante perkutanon. drenadmetodoj nepraktikaj.

Minimume invasaj kirurgiaj intervenoj havas nedubajn avantaĝojn en la formado de limigitaj volumetraj fluidaj formacioj en diversaj epokoj post laparotomaj operacioj, precipe post ripetaj sanitaraj intervenoj. Perkutaj drenadaj intervenoj ne povas esti uzataj kiel la ĉefa metodo de kuracado por tiuj formoj de pankreata nekrozo kiam oni supozas plilongigitan kaj vastan prenadon. En tiaj situacioj, por atingi terapian efikon, oni devas klini favore al interveno pri laparotomio.