Diagnozo kaj kuracado de pankreata pseŭdocisto

Pankreata pseŭdoko (PC) estas fakorganizita grupo de pankreata suko ĉirkaŭita de granulaj histoj situantaj en aŭ ĉirkaŭ la pankreato kaj rezultanta de insuficiencia de pancreatito aŭ pankreata dukto. Pseŭdocistoj povas esti unuopaj kaj multoblaj, grandaj kaj malgrandaj, kaj povas disvolviĝi ene aŭ ekster la pankreato. Plej multaj pseŭdocistoj asocias kun la pankreata dukto kaj enhavas grandajn kvantojn da digestaj enzimoj. Pseudocistaj muroj estas reprezentitaj de apudaj histoj kiel la stomako, transversa dupunkto, gastrointestina ligamento kaj pankreato. La interna tegaĵo de la PC estas reprezentita de granulado kaj fibra histo, la foresto de la epitelia tegaĵo distingas la PC de la vera kista formado de la pankreato.

PC povas okazi en 3 situacioj:

PC povas disvolvi post atako de akra pancreatito en ĉirkaŭ 10% de kazoj 1.2. Nekrozo de perifankreataj histoj povas atingi gradon de likvado kun la posta organizado kaj formado de pseŭdozistoj, kiuj povas komuniki kun la pankreata dukto. Alternativo estas apero de pseŭdozistoj kiel rezulto de amasa nekrozo de la parénquima, kiu povas konduki al kompleta interrompo de la pankreata dukto kun amasa elfluo de pankreata suko.
Inter pacientoj kun kronika pancreatito, plej ofte rezulte de alkohola misuzo, PC-formado povas esti kaŭzita de pligravigado de pancreatito aŭ progreso de obstrukco de la pankreata dukto. Obstrukco povas disvolviĝi kiel rezulto de striktado de la dukto aŭ kiam intradukta kalkulo formiĝas el proteinaj ŝtopiloj. Pliiĝo de intradukta premo povas kaŭzi filtradon de pankreata suko kun ĝia amasiĝo en antaŭpankreaj histoj.
Milda aŭ penetra vundo povas rekte damaĝi la pankreatan dukton kondukante al la formado de komputilo.

Plej multaj komputiloj estas malsimptomaj, sed ili povas havi diversajn klinikajn manifestojn depende de grandeco kaj loko.

Pligrandigitaj pseŭdozistoj povas kaŭzi abdomenan doloron, obstrukciĝon de la duodeno, sangaj glasoj aŭ bilisaj duktoj. Fistuloj kun apudaj organoj, la pleura kavo aŭ pericardio povas formiĝi.
Spontanea infekto kun formado de absceso.
Digesto de apudaj vazoj povas kaŭzi formadon de pseŭdo-aneurisma, kiu povas kaŭzi akran kreskon de PK-grandeco aŭ sangadon de la gastrointestina vojo kiel rezulto de sangado en la pankreata dukto.
Pankreataj ascitoj kaj pleureco povas formiĝi kiam la pankreata dukto rompiĝas kun la formado de fistulo kun abdomena aŭ brustaj kavoj aŭ kiam la PC rompiĝas.

PC-diagnozo estas kutime farita kun CT aŭ ultrasono. Kiam plenumas drenadon (kutime pli verŝajne por terapiaj ol diagnozaj celoj), signifa kresko de la amilasa nivelo en PC-enhavo, rezulte de ĝia komunikado kun la pankreata duktosistemo, estas karakteriza por komputiloj. Tre alta nivelo de amilase, kutime super 1000, troviĝas en la fluido akirita rezulte de laparocentezo aŭ toracocentezo en pankreata ascito aŭ pleureco.

Alternativaj diagnozoj

La unua demando estas, ĉu ekzistas ebleco, ke la amasiĝo de fluido estas kista neoplasmo aŭ alia "pseŭdo-pseŭdociisto". Kista neoplasmo traktata kiel PC povas kaŭzi gravajn komplikaĵojn kaj povas malfaciligi la sekvan taŭgan kirurgian resecon 5.6. La jenaj trovoj koncernas zorgojn pri tio, ke la enkapsuligita fluida konstruado ne estas komputila:

Neniu historio aŭ simptomoj de akra aŭ kronika pancreatitis aŭ traŭmato.
La foresto de asociitaj inflamaj ŝanĝoj en CT.
Ĉeesto de interna septo en la kavo de la kisto.

Kvankam alta amilase en PC-enhavo rezulte de ĝia asocio kun pankreata fluo kutime indikas inflaman PC-on, alta nivelo de dubo devas resti ekde neniu el la provoj sole povas ekskludi kistikan neoplasmon. Multaj aliaj ne-malignaj malsanoj povas simuli komputilon, pro tio necesas ekstrema zorgo por eviti erarojn en la diagnozo de 2.8.

Ebla ĉeesto de pseŭdo-aneurisma

La sekva demando estas, ĉu pseŭdo-aneurisma ĉeestas, komplikaĵo okazanta en ĉirkaŭ 10% de pacientoj kun komputilo 9-11. Severa aŭ eĉ fatala sangado okazas post endoskopa drenado se la paciento ne estis suspektata pri ekzistanta pseŭdo-aneurisma. Krom se arteria emboligo unue realiĝis, tiam pseŭdo-aneurisma estas absoluta kontraŭindiko al endoskopa interveno. Tri klinikaj signoj povas indiki la ĉeeston de pseŭdo-aneurisma.

Neesplorita gastro-intesta sangado.
Neatendita kresko de PC-grandeco.
Neklarigebla guto en hematokrito.

Ni kredas, ke nete realigita, bolusa, dinamika CT-skanado kun frua bildigo en la arteria fazo devas esti rutina studo por ĉiuj pacientoj konsiderataj de kandidatoj por endoskopia drenado por detekti pseŭdo-aneurismon. Doppler-skanado de la abdomeno povas esti utila, sed havas pli malaltan sentivecon. Angiografio estas difinanta diagnoza testo kaj pli kaj pli uzas por emboligi pseŭdo-aneurismojn kun radiopaque-spiralo aŭ ŝaŭmo. Inter la unuaj 57 pacientoj raportitaj pri endoskopia traktado de pseŭdozistoj al nia institucio, ni povis diagnozi 5 pseŭdo-aneurismojn antaŭ ol realigi drenadon. Ĉi tiuj pacientoj estis traktitaj per multidisciplina aliro, inkluzive de emboligo aŭ restado. Pli lastatempe, ni zorge efektivigis endoskopan drenadon post preciza angiografia emboligo ĉe pacientoj ne bonaj kandidatoj por kirurgia resekcio.

La rolo de konservativa kuracado

Tradicia trejnado en kirurgio baziĝas sur la klasika studo, ke PC-ekzistantoj dum pli ol 6 semajnoj malofte estas solvitaj kaj, post posta observado, donas komplikaĵojn en 50% de la kazoj. Post 13 semajnoj oni ne rimarkis plian rezolucion kaj la nivelo de komplikaĵoj akre kreskis. Kirurgio estis rekomendita post 6-semajna sekvaĵperiodo por certigi, ke sendependa rezolucio ne okazu kaj doni tempon por maturiĝo de la muroj de la komputilo, permesante rektan kistic-enterostomion per streĉado. Ĉi tiu alproksimiĝo estas vaste akceptita de kirurgoj kaj ofte estas citata 15-18. Tamen du aliaj recenzoj rekomendas pli konservativan atend-kaj-vidan aliron ĉe paciento kun konstatita manko de kista neoplasmo, pseŭdo-aneurisma, aŭ kun pli ol minimumaj simptomoj. Retrospektiva revizio de 68 pacientoj kun PC traktataj konservative montris, ke gravaj komplikaĵoj okazas en 9% de la kazoj, plej multaj el la unuaj 8 semajnoj post la diagnozo. Komplikaĵoj inkluzivis formadon de pseŭdo-aneurismoj en 3x, borado en la libera abdomena kavo en 2x kaj spontanea formado de absceso en la 1-a paciento. Krome, 1/3 el la pacientoj suferis elektan kirurgion pro doloro asociita kun pligrandigitaj kistoj. Tamen, 43 pacientoj (63%) montris aŭ spontanean rezolucion aŭ la foreston de simptomoj kaj komplikaĵoj averaĝe post 51 monatoj. Similaj observoj estis rimarkitaj en alia studo de 75 pacientoj. Kirurgio estis farita nur por severa abdomina doloro, komplikaĵoj aŭ progresiva kresko de la grandeco de la kisto. 52% de pacientoj suferis kirurgion laŭ la supraj indikoj, la ceteraj pacientoj estis konservativaj. Inter la pacientoj de ĉi-lasta grupo, 60% havis kompletan rezolucion de la kisto ĝis 1 jaro, kaj nur unu havis komplikaĵojn asociitajn kun PK. Aliaj pacientoj en ĉi tiu grupo de simptomoj ne havis, kaj PK aŭ persistis aŭ iom post iom malpliiĝis. Estas neeble antaŭdiri, surbaze de etiologio aŭ CT, en kiuj okazos plena rezolucio de PC, sed ĝenerale la PC en pacientoj en la konservativa kurac-grupo estis malpli granda ol en pacientoj postulantaj kirurgian kuracadon. Detala priskribo de la anatomio de la pankreata dukto, kiu povus helpi antaŭdiri la disvolviĝon de la malsano, estas donita en neniu el ĉi tiuj studoj.

Drenaj elektoj

En la pasinteco, kiam drenado fariĝis necesa pro komplikaĵoj aŭ nepravigeblaj simptomoj asociitaj kun PC, kirurgia drenado restis la sola kuracado. Nuntempe estas du pliaj traktadoj, kiuj fariĝis ĉiam pli popularaj: perkutana kaj endoskopa drenado. La restanta polemiko restas la demando pri kiu el ĉi tiuj metodoj devas esti proponita al la paciento kiel komenca speco de terapio. Nuntempe ne ekzistas hazardaj komparaj studoj pri la du metodoj, kaj kuracistoj uzas tiun, kiun ili plej bone konas. La malavantaĝo de perkutana drenado estas la plilongigita ĉeesto de la katetero kaj la ebla formado de ekstera fistulo.
Interna kirurgia drenado. Plej multaj kirurgoj, se eble, uzas la internan drenadan teknikon, kies tekniko dependas de la lokalizo de la pseŭdozistoj:

Cisto-gastro aŭ duodenostomio dum soldado de kisto kun stomako aŭ duodeno.
Cistejunostomio povas esti uzata kun aliaj anatomiaj ebloj.
Pankreata vosto PK povas esti forigita per rezekcio; papillosfinincterotomio ofte necesas sub ĉi tiuj kondiĉoj.

La raportita nivelo de komplikaĵoj de interna drenado estas proksimume 15% kun mortoprocentaĵo malpli ol 5%. La nivelo de postoperacia relanĉo estas ĉirkaŭ 10% 22-26. Se estas obstrukco de la ĉefa pankreata dukto sub la nivelo de la anastomozo, iuj kirurgoj preferas resekton de la PC-o, anstataŭ interna drenado en provo minimumigi la ritmon de kverelo.
Ekstera kirurgia drenado povas esti necesa se ne eblas krei internan anastomosis. Eksteraj pankreataj fistuloj estas ofta rezulto de ĉi tiu agmaniero.
Drenilo transdérmica de katetero. Transderma katetera drenado efikas same kiel kirurgia drenado en la drenado kaj fermo de ambaŭ sterilaj kaj infektitaj kistoj 28-30. Oni devas konservi la paciencon de la katetero per zorgema akvumado. La katetero restas ĝis la nivelo de ellaso reduktiĝas al 5-10 ml. tage. En unu studo de 52 pacientoj, la meza dreniĝ-periodo estis 42 tagoj. Se tia malpliiĝo de la malŝarĝa nivelo ne okazas, tiam la nomumo de oktreotido (50-200 mg. Subkutane, ĉiuj 8 horoj) povas esti utila. Kontrola CT-skanado devas esti farita dum malpliigado de la kvanto de malŝarĝo por certigi, ke la katetero ne estas delokita de la kavo de la PC. La ĉefa komplikaĵo de ĉi tiu proceduro estas penetrado per la katetero de infekto, kiu en unu studo okazis en duono de la pacientoj. Oni ne scias, ĉu obstrukco de la ĉefa pankreata dutrakto devas esti malhelpita realigi perkutanan drenadon.
Endoscopia alproksimiĝo. Multnombraj raportoj konfirmas la altan efikecon de endoskopia cisto-gastro (ECG) kaj kistica duodenostomio (ECD). ECD estas la elekta procedo pro ĝia pli alta sekureco, pli facila atingo de normala alproksimiĝo al la kisto dum drenado kaj pli granda intereso al duodeno ol stomako en la plej multaj kazoj de PC. La rezolucia nivelo de PC kun endoskopa kuracado varias de 65 ĝis 89%. La ĉefaj komplikaĵoj de endoskopia drenado estas sangado (kiu, en sia severeco, postulas kirurgian traktadon en ĝis 5% de la kazoj), retroperitoneala borado, infekto kaj malsukceso solvi la komputilon. La morteco asociita kun ĉi tiu proceduro estas preskaŭ forestanta kun revenita indico de 6-18%. La nombro da kazoj de borado aŭ sangado povas esti minimumigita per detektado de PC antaŭ endoskopa punado. Ni preferas detekton de PC per endoskopa punado, kvankam pliigi la popularecon de endoskopia ultrasono povas fari ĉi tiun teknikon akceptebla alternativo.

La rolo de endoskopa ultrasono

La populareco de endoskopia ultrasono en la diagnozo de pankreataj pseŭdozistoj kreskas nuntempe pro la fakto, ke ĉi tiu tekniko permesas rekoni la kompleksan strukturon de la muroj kaj enhavo de la komputilo. Kombinante kun aspirata biopsio, ĝi povas helpi en la diferenca diagnozo de PC kaj kista neoplasmo. La ĉeesto de bone diferencaj septoj, ekogena mukozo kaj volumetraj formacioj indikas kistikan neoplasmon postulantan resecon kaj ne drenadon. Kiel menciite supre, endoskopa ultrasono povus helpi en elekto de punkt-loko por pseŭdozistoj - ekskludi la ĉeeston de grandaj vejnoj aŭ arterioj en la kloakula areo. Tiel, teorie, ĉi tiu tekniko eble havas la avantaĝon malpliigi la riskon de sangado kaj perforaĵo, kvankam tio ne pruviĝis en kontrolitaj provoj.

Ĉeesto de pankreata nekrozo

Ni opinias, ke la plej grava demando, de kiu dependas la decido pri uzo de endoskopaj, kirurgiaj aŭ radiologiaj dreniloj, estas ĉu ekzistas signoj de PC asociitaj kun pankreata nekrozo, kiu estas determinita per CT kun aldona kontrasto. La ĉeesto de densaj inkludoj, dendrito, kaj la ĉeesto de nekrotikaj areoj de la pankreata parokemo povas indiki, ke signifa kvanto de morta histo povas ĉeesti. La decido apliki la transmuralan dependon dependas de kiel aspektas la organizita nekrozo. Infektaj komplikaĵoj estas oftaj per uzo de endoscopia kaj radiologia drenado en ĉi tiuj kondiĉoj. Kvankam plej multaj komplikaĵoj rezultantaj de endoskopia drenado povas esti traktataj endoskopie de sperta specialisto, malsukceso rekoni nekroson, rezultigante neadekvatan drenadon / lavadon de la nekrotika fokuso, povas konduki al gravaj infektaj komplikaĵoj ĝis morto. Tiel, la ĉeesto de pankreata nekrozo devas servi kiel signifa kialo por dubo en la efektivigo de endoskopia drenado, kvankam ĝi ne ekskludas siajn provojn. Kirurgia drenado permesas PC-sondadon ĉerpi nekrotikan dendriton kaj atingi kompletan evakuadon de la enhavo antaŭ ol oni aplikas anastomozon. Endoskopia alproksimiĝo kun transmira punktado permesas nasogastrikan lavadon, dilaton de la aperturo per la enkonduko de pluraj stents kaj povas esti alternativo al kirurgio en zorge elektitaj pacientoj en specialaj centroj. La problemoj, kiuj povas aperi, estas ilustritaj en raporto de 11 pacientoj, kiuj suferis endoskopan drenadon por ĉi tiu tipo de kisto (difinita kiel "organizita pankreata nekrozo"). Uzante agresemajn endoskopajn teknikojn, sukceso estis atingita en 9 pacientoj. Multoblaj proceduroj estis postulataj kun komplika indico de 50%, kvankam plej multaj estis endoskopie traktataj.

Ĉeesto de pankreata absceso

Limigita amaso de puŝo ene de aŭ proksime de la pankreato tradicie estis priskribita kiel infektita pseŭdociisto, kondiĉo postulanta rapidan malfermon kaj drenadon.Lastatempe, endoscopia drenado estis uzata en grupo de pacientoj kun alta grado de operacia risko pro la ĉeesto de sistemaj komplikaĵoj de pancreatito. Gravaj faktoroj estas adekvata drenado, la neceso forigi obstrukcon de la elfluo kaj diligenta trejnado kaj observado de la paciento. Ni preferas transmaran aliron al drenado de la absceso ekde tiam ĝi permesas plian drenadon de la cistenterostomia kanalo, enmeton de nasogastria iriga katetero kaj multoblajn stentojn por malebligi malfacilaĵojn ligitajn al nesufiĉa katetera funkcio kaj postrestantaj enhavoj.

Rekomendita Alproksimiĝo

Nuntempe ni rekomendas aktivajn taktikojn ĉe pacientoj kun komputilo, kiuj estiĝis kiel komplikaĵo de kronika aŭ akra pancreatito kun ĉeesto de simptomoj kaj daŭro de PC almenaŭ 4 semajnojn. Ni plenumas HRCP-on, kiam ni konsideras, ke la paciento estas kandidato por provita endoskopia drenado. Dum endoskopio, portala hipertensio kaj obstrukca evakuo de la stomako devas esti ekskluditaj. RCP estas farita por detekti signojn de kunpremo de la bilia arbo, precipe en piceo, levitaj hepaj indicoj. Pankreatografio estas necesa en ĉiuj pacientoj por identigi la subpreman pankreatan dukto-obstrukcon. Ofte neatenditaj strikoj kaj kalkuloj de la pankreata dukto ofte estas detektitaj, eĉ povas okazi strukturo kaŭzita de maligna tumoro. Ĉar endoscopia drenado povas esti farata ambaŭ per transmorala punktado kaj eksteren-papilara stent-lokado; pancreatogramo estas tre grava por elekto inter ĉi tiuj du eblecoj. Endoscopia ultrasono povas esti utila en diferenciala diagnozo kun kistaj pankreataj lezoj kaj drenado de la komputilo, kvankam ĝi ne estas uzata rutine. Pacientoj kun grandaj, konstantaj aŭ pligrandigantaj komputiloj ofte montras severan difekton de pankreata dukto, kio determinas la bezonon kaj tipon de kuracado uzata. Laŭ nia sperto, obstrukco de la pankreata dukto kaj ĝiaj kompletaj strekoj estas oftaj en ĉi tiu grupo de pacientoj kaj ili ne solviĝas post solvo de la pseŭdociisto. En kontrasto, fugaĵoj el ekstercentraj branĉoj fermiĝas post endoskopa kuracado kondukanta al rezolucio de la kisto.

En nia praktiko, ni daŭrigas konservativan traktadon, se eblas, kun sendifekta pankreata dukto ĝis la vosto kaj la foresto de komunikado kun la PC. Se la paciento estas konservativa, tiam la grandeco de la komputilo povas esti kontrolita post 3-6-monato inter CT per la abdomena kavo. Novaj simptomoj kiel abdomenaj doloroj, krizoj, kaj febro devas esti taksataj tuj. Radiologia drenado devas esti sekura en ĉi tiuj kondiĉoj. pankreata fistulo verŝajne ne formiĝas. Tamen la malavantaĝo estas plilongigita drenado per katetero.
Efektivigi punkton sub radiologia kontrolo devas eviti per obstrukco de la dukto, multoblaj kistoj kaj nekrozo.
Pseŭdocisto asociita kun la pankreata dukto, precipe se ĝi situas malproksime de la muro de la stomako aŭ duodeno kaj malpli ol 6 mm, estas pli bone traktata per transpapila trinkado.
Transmeta drenado estas farita kun kompleta obstrukco de la pankreata dukto aŭ PC-grandecoj pli grandaj ol 6 mm, kio faras sian rezolucion uzante nur transkapelan drenadon malpli probable. Endoskopia kuracado estas ebla per proksima diluo de la PC kaj intesta lumeno, kiu estas determinita per CT aŭ endoskopa ultrasono.
Severa damaĝo al la pankreata dukto kondukanta al ne-plenigo de la pankreata vosto povas respondi al transkapela drenado, kvankam transmirala drenado devas esti farita kun granda kisto.
Agresa alproksimiĝo, ĉu kirurgia kun debridement aŭ vasta endoscopia drenado kaj lavado devas esti uzata en ĉeesto de nekrosis.

Abstrakto de scienca artikolo en medicino kaj sanservo, aŭtoro de scienca artikolo - Schastny A. T.

La artikolo reliefigas la problemojn pri epidemiologio, etiologio, diagnozo kaj kuracado de pseŭdozistoj de la pankreato, prezentas la aplikeblan klasifikon de la malsano. Estis determinite, ke la diagnoza programo por ĉi tiu patologio devas inkluzivi la uzon de modernaj instrumentaj esploraj metodoj (ultrasono, komputita tomografio, magneta resonanca bildigo, kololangiopancreatografio, endoskopia retrograda papilocholangiografio, same kiel biokemia kaj citologia analizo de la enhavo de la kisto). Signifa atento estas pritraktita sur kirurgiaj metodoj, precipe minimume invadaj teknologioj. Surbaze de la literaturaj datumoj kaj nia propra sperto pri kuracado de 300 pacientoj, oni determinas la avantaĝojn kaj malavantaĝojn de diversaj intervenoj por ĉi tiu patologio, oni formulas indikojn por kirurgia kuracado. Montriĝas, ke laparoskopaj operacioj estas promesplena direkto en kuracado de pacientoj kun kronika pancreatito kun pseŭdozistoj.

La demandoj pri epidemiologio, etiologio, diagnozo kaj kuracado de pseŭdozistoj de la pankreato estas ilustritaj, estas prezentataj aplikataj klasifikoj. Oni eksciis, ke diagnoza programo kaze de ĉi tiu patologio devas provizi la uzon de modernaj instrumentaj metodoj de enketo (ultrasona enketo, komputila tomografio, magneto resonanta tomografio, kololangiopancreatografio, endoskopia retrograda papilocolangiografio same kiel biokemia kaj citologia analizo de la kista enhavo Konsiderinda atento estis prilaborita al la operaciaj metodoj, precipe al mini-invadaj teknologioj, bazante la literaturajn datumojn kaj propran sperton de 300 pacientoj pri operacia kuracado, avantaĝoj kaj malavantaĝoj de diversaj intervenoj kaze de ĉi tiu patologio estas determinitaj, indikoj por estas ellaborita operacia kuracado. La palarkoskopioj pruviĝis kiel perspektiva kurso en la kuracado de pacientoj kun kronika pancreatito akompanata de pseŭdozistoj.

La teksto de la scienca laboro pri la temo "Pseŭdocistoj de la pankreato: diagnozo, kuracado"

Helpo por praktika docento

Pseŭdocistoj de la pankreato: Diagnozo,

EU "Vitebsk Ŝtata Medicina Universitato", Regiona Scienca kaj Praktika Centro "Kirurgio de malsanoj de la hepato kaj pankreato",

La artikolo reliefigas la problemojn pri epidemiologio, etiologio, diagnozo kaj kuracado de pseŭdozistoj de la pankreato, prezentas la aplikeblan klasifikon de la malsano. Estis determinite, ke la diagnoza programo por ĉi tiu patologio devas inkluzivi la uzon de modernaj instrumentaj esploraj metodoj (ultrasono, komputita tomografio, magneta resonanca bildigo, kololangiopancreatografio, endoskopia retrograda papilocholangiografio, same kiel biokemia kaj citologia analizo de la enhavo de la kisto). Substancan atenton oni pagas al kirurgiaj metodoj, precipe minimume invadaj teknologioj. Surbaze de la literaturaj datumoj kaj nia propra sperto pri kuracado de 300 pacientoj, oni determinas la avantaĝojn kaj malavantaĝojn de diversaj intervenoj por ĉi tiu patologio, oni formulas indikojn por kirurgia kuracado. Montriĝas, ke laparoskopaj operacioj estas promesplena direkto en kuracado de pacientoj kun kronika pancreatito kun pseŭdozistoj.

Ŝlosilvortoj: pankreato, pancreatito, pseŭdozisto, endoskopia kirurgio

La demandoj pri epidemiologio, etiologio, diagnozo kaj kuracado de pseŭdozistoj de la pankreato estas ilustritaj, estas prezentataj aplikataj klasifikoj. Oni eksciis, ke diagnoza programo kaze de ĉi tiu patologio devas provizi la uzon de modernaj instrumentaj metodoj de enketo (ultrasona enketo, komputila tomografio, magneto resonanta tomografio, kololangiopancreatografio, endoskopia retrograda papilocolangiografio same kiel biokemia kaj citologia analizo de la kista enhavo Konsiderinda atento estis prilaborita al la operaciaj metodoj, precipe al mini-invadaj teknologioj. Bazante la literaturajn datumojn kaj propran sperton de 300 pacientoj pri operacia kuracado, avantaĝoj kaj malavantaĝoj de diversaj intervenoj kaze de ĉi tiu patologio estas determinitaj, indikoj por operacio. kuracado estas formulita.Laparoskopioj montriĝis kiel perspektiva kurso en kuracado de pacientoj kun kronika pancreatito akompanata de pseŭdocistoj.

Ŝlosilvortoj: pankreato, pancreatito, pseŭdozisto, kuracado de pseŭdozistoj, endoskopia kirurgio

Pankreataj kistoj apartenas al granda kaj diversa grupo de pankreataj malsanoj kaj estas komplikaĵoj de akra aŭ kronika pancreatito. La ofteco de apero de pseŭdozistoj en akra kaj kronika pancreatito estis studita en multaj studoj. Parenca

Signifa proporcio de pseŭdocistoj dependas de diagnozaj metodoj. Akra pancreatito estas komplikita de kisto en 5-19,4% de kazoj, en severaj formoj de detrua pancreatito - ĝis 50% de kazoj. Kaze de pankreata vundo, kistoj okazas en 20-30% de viktimoj, kaj pankreataj pseŭdocistoj en formo de komplikaĵoj de kronika pancreatito okazas en 20-40% de kazoj. Aliaj

La rezultoj montris, ke primaraj kronikaj alkoholaj pancreatitoj antaŭas la disvolviĝon de pankreataj pseŭdozistoj en 56-70% de pacientoj. Krome, en 6-36% de kazoj, kistoj okazas kun bilia pancreatito, 3-8% post kirurgiaj intervenoj aŭ vundoj, kaj en 6-20%, ilia kaŭzo ne estas detektita. Pseŭdozistoj, siavice, povas mem kaŭzi severajn komplikaĵojn (sangado, forpurado, perforaĵo), kiuj disvolviĝas en 25% de pacientoj. Malgraŭ la plibonigo de kirurgiaj taktikoj, la enkonduko de modernaj metodoj de intensa prizorgado en la praktikon, morteco en pankreataj kistoj estas 27-42%, kaj kaze de sepsis sangrado kaj perforaĵo ĝi atingas 40-60% 2,3.

Nuntempe estas pliigo de la efiko de akra detrua kaj kronika pancreatito, kaj pro la plibonigo kaj pli vasta prevalenco de modernaj diagnozaj ekzamenaj metodoj, la kvanta nivelo de pseŭdozistoj konstante kreskas. Kirurgiaj taktikoj kaj elekto de kuracmetodo estas la temo de diskuto. Tial la serĉado de individua kirurgia aliro por pankreataj kistoj estas natura, depende de ilia etiologio, lokalizado, rilato kun la pankreata duktosistemo kaj ĉeesto de komplikaĵoj. Konsiderante tion, la problemoj pri kirurgia kisto por pankreataj kistoj bezonas plian studadon por disvolvi la plej taŭgajn taktikojn kaj elekti racian intervenon, kio determinas la gravecon de ĉi tiu problemo.

Laŭ la deklaro de M. Calley kaj W. Meyers, kiu koincidas kun la opinio de multaj spertuloj, "Kirurgio

"daŭre estas la normo en traktado de simptomoj kaj komplikaĵoj de akraj amasiĝoj de fluido, pankreataj pseŭdozistoj kaj abscesoj." Kirurgiaj taktikoj estas formitaj surbaze de la klasifiko de la malsano, kiu siavice estas esprimita de M. Sarner. " devas respondi al tri demandoj: kio estas malĝusta? kio okazis kion eblas? " Pluraj klasifikoj de pankreataj pseŭdocistoj estis proponitaj.

La klasifiko adoptita en Atlanta distingas kvar variantojn de la patologia procezo:

1) akra amasiĝo de fluido en la frua periodo de akra pancreatito kun manko en la muro de granulomataj aŭ fibraj histoj,

2) akraj pseŭdocistoj - kavo ĉirkaŭita de fibra aŭ granulomata histo, kiu estas konsekvenco de pancreatito aŭ traŭmato,

3) kronikaj pseŭdocistoj rezultantaj de kronika pancreatito kaj sen antaŭa epizodo de akra pancreatito,

4) pankreata absceso, intra-abdomena amasiĝo de pus en la najbareco de la pankreato kun aŭ sen nekrozo rezultanta de akra aŭ kronika pancreatito aŭ traŭmato.

Alia klasifika sistemo, proponita en 1991 de A. D'Egidio kaj M. Schein, estas bazita kaj enkalkulas la ĉeeston kaj gradon de komunikado de la pankreata duktosistemo kun la pseŭdocista kavo.

1) akraj kistoj en la fono de senŝanĝa ĉefa pankreata dukto,

2) kistoj ekestantaj sur la fono de kronika pancreatito kun oftaj protokolaj mesaĝoj, sed sen limoj laŭ la ĉefa pankreata dukto,

3) kronikaj kistoj en kombinaĵo kun

malglataj ŝanĝoj en la ĉefa pankreata dukto precipe kun strekoj laŭ la ĉefa pankreata dukto.

W. Nealon kaj E. Walser ankaŭ klasifikas pseŭdocistojn de pankreata laŭ ductomia anatomio kaj la ĉeesto aŭ foresto de rilato kun la pseŭdocista kavo. La celo de ĉi tiu klasifiko estis proponi bazajn principojn por taŭga kuracado de pankreataj pseŭdozistoj.

La diagnoza algoritmo por pankreataj pseŭdocistoj inkluzivas ultrasonon, komputitan tomografion, magnetan resonancian bildadon, kolangiopancreatografion, endoskopan retrogradan papilokolangiografion kaj studon pri la enhavo de la kisto biokemie kaj citologie. Laŭ la Atlantean-klasifiko, pseŭdocisto karakterizas per la ĉeesto de muro de fibra aŭ granulomata histo, dum akra amasiĝo de fluido ne. Sed la ĉeesto de signoj de forpuŝo, areoj de nekrozo, sekvantaro igas la morfologian takson ne ĉiam informa, tial la diagnozo devas respondi al la klinika stato de la paciento 9, 10.

El ĉi tiuj diagnozaj metodoj, ultrasono estas la plej atingebla, malmultekosta kaj nepravigebla. Ĉi tiu studo devas esti farita kiel unua paŝo en la diagnozo de pankreataj kistoj. La diagnoza sentiveco de la metodo estas 88-100% kaj la specifaĵo 92-100%, sed la rezulto plejparte dependas de la sperto kaj kvalifiko de la kuracisto. Sub kontrolo de ultrasono, punktoj de kistaj formacioj estas faritaj kun posta ekzameno de la enhavo, tamen ĝis

Fig. 1. Ultrasono. Kisto de pankreato

invadaj metodoj, necesas uzi kolor-dopplerografion por bildigi sangajn glasojn situantajn apud la pseŭdocisto aŭ en ĝia muro.

Estas kredite ke komputita tomografio estas deviga studo en la diagnozo de pseŭdozistoj. La metodo permesas determini la lokon de la pseŭdozistoj, la dikecon de ĝia muro, la ĉeeston de nekrozo, sekvantaro, septo, kaj la rilatumon de pseŭdozistoj al sangaj glasoj en la foirejoj. Komputita tomografio havas altan sentivecon - 82-100%, specifecon - 98% kaj precizecon - 88-94% 11, 12.

Unu el la plej gravaj esplormetodoj estas retrograda pankreato

Fig. 2. KT. Pankreata kapo kisto.

Fig. 3. Retrograda virsungografiya.

kololangiografio (RPCH). RPHG donas komprenon pri la anatomio de pankreataj kaj vezikaj duktoj kaj helpas klasifiki pankreatajn pseŭdozistojn. Kvankam RPCH disponigas malpli da informoj pri la grandeco de la kisto, ĝia loko, ĉirkaŭaj histoj, la rilato de la pseŭdoko kun la pankreata dukto povas esti

Fig. 4. MRPHG. Pankreata kapo kisto.

identigita en 40-69% kaj tio, siavice, povas ŝanĝi la taktikon de kuracado, ekzemple uzi transpapilaran drenadon. Studoj montris, ke en 62-80% de pacientoj estas retrograda plenigo de la pseŭdocisto kun kontrasto, tio estas, la ligo de la kista kavo kun la pankreata dukto estas pruvita. Ankaŭ tre grava punkto estas la diagnozo de pankreataj duaj strukturoj, kiu ofte kaŭzas la disvolviĝon de pseŭdozistoj. Siavice, retrograda kontrasto de la galaj duktoj kaj pankreataj duktoj povas konduki al gravaj komplikaĵoj, kiel kolangitis, pancreatito kaj infekto de la kisto.

Nuntempe pli kaj pli preferas magnetan resonancan pankreatokololangiografion. La metodo ne estas invada, havas signife pli malaltan komplikan indicon ol RPHG, kaj dependas ankaŭ malpli de fakaj kvalifikoj ol ultrasono, kaj la sentiveco de MRPC estas 70-92%. Multaj aŭtoroj de MRPC estas nomataj "ora normo" de esplorado kaj opinias, ke en la estonteco kun la disvolviĝo de MRI-teknologio, la metodo anstataŭigos invasajn agresemajn procedojn.

La efikeco de konservativa kuracado en pacientoj kun pseŭdozistoj estas tre, tre malalta, 2, 14, 15. Multaj kirurgoj dependas de resorbado de kistoj sub la influo de kontraŭinflamada terapio, tamen tio pli validas por akra likva amasiĝo ĉe pacientoj rezulte de akra detrua pancreatito 2, 16.

S. McNees et al. ĝi trovis ke pli ol la duono de akraj pankreataj grapoj estas inklina al spontanea

al la decido. Punktoj kaj perkutana drenado estas konsilindaj nur kun pliigo de la volumeno de fluaj amasoj (laŭ ultrasonaj aŭ KT-studoj), kun apero de doloro aŭ signoj de kunpremo de kavaj organoj per kreskanta fluida formado. La probablo de spontana rezolucio de la kisto varias de 8% al 85%, depende de la etiologio, loko kaj plej grave de la grandeco de la pseŭdociisto. Sen kirurgia traktado, pseŭdociistoj povas spontanee malaperi ene de 46 semajnoj post epizodo de akra pancreatito. En kronika pancreatito, spontana rezolucio de la kisto okazas ege malofte pro plene formita muro, escepte de maloftaj kazoj de ilia enamiĝo al la kava organo aŭ bilia dukto 18, 19, 20. Laŭ A. Warshaw kaj D. Rattner, pseŭdocisto ne probable solvas spontanee:

- se la atako daŭras pli ol 6 semajnojn,

- kun kronika pancreatito,

- en ĉeesto de anomalio aŭ strukturo de la pankreata dukto (kun escepto de komunikado kun la pseŭdocisto),

- se la pseŭdocisto estas ĉirkaŭita de dika muro.

Kiel indikite supre, la ebla mem-resanigo estas determinita de la grandeco de la pseŭdozistoj: kistoj pli grandaj ol 6 cm estas preskaŭ neniam forigitaj sen kirurgia interveno, kaj, laŭ iuj raportoj, pseŭdocistoj pli grandaj ol 4 cm lokitaj ekstrancreatece kontribuas al la konstanteco de la kliniko kaj disvolviĝo de komplikaĵoj.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

kista kavo aŭ en la lumeno de la gastrointestina vojo. La kondiĉoj por plenumi krizajn operaciojn kontraŭ la fono de akra komplikaĵo estas te muchnike multe pli malfacilaj, kaj la radikalismo multe malpli. Ankaŭ la kista formado de la pankreato efektive povas esti kista tumoro aŭ kisto kun maligneco.

Laŭ plej multaj aŭtoroj 6, 18, 22, 23, indikoj por kirurgia interveno kun pseŭdozistoj estas:

Komplikaĵoj de pseŭdo-kisto (unu kriterio sufiĉas):

- kunpremo de grandaj ŝipoj (klinike aŭ laŭ CT),

- stenosis de la stomako aŭ duodeno,

- stenosis de la komuna bilia dukto,

- sangado en pseŭdociisto,

Simptomoj de pseŭdocisto de pankreata:

- naŭzo kaj vomado,

- sangado de la supra gastrointestina vojo.

Pseŭdo-kistoj asimptomataj de la pancreas:

- pseŭdocistoj pli ol 5 cm, ne ŝanĝiĝantaj kaj grandecaj pli ol 6 semajnoj,

- diametro de pli ol 4 cm, situanta ekstrankreate en pacientoj kun kronika pancreatito kun alkohola etiologio,

- suspekto de malico.

Formulinte indikojn por kirurgia kuracado, ni alproksimigis la jenajn gravajn demandojn: kiajn metodojn de kirurgio

radioaparatoj kaj en kiaj terminoj uziĝu pseŭdozistojn kaj akrajn akumulojn de fluido, kia estas la elekta metodo - tradicia kirurgio aŭ minimume invasa kirurgio? En granda mezuro, la tempokvanto de la interveno estas determinita de la etapo de diferencigo de pankreata pseŭdoko kaj ĝiaj muroj. Ju pli la kisto kaj ĝia muro formiĝas, des pli da ŝancoj estas realigi radikalan intervenon 2, 24, 25. Tamen, la daŭro de la ekzisto de la kisto malfacilas determini, kaj kun aperantaj kistoj estas malfacile antaŭdiri la disvolviĝon de komplikaĵoj kaj la rilato kun la ducta sistemo. En ĉi tiu kazo, granda loko estas donita al la efektivigo de minimume invasaj kirurgiaj metodoj kiel stadio de kuracado aŭ ĝia fina varianto. Diversaj metodoj de pikado, kateterismo farita sub la kontrolo de ultrasona kaj komputita tomografio, same kiel laparoskopaj intervenoj, nuntempe havas multon da subtenantoj kaj estas konsiderataj kiel alternativo al tradicia kirurgio 1, 26. Tamen, laŭ nia opinio, la metodoj de tradicia laparotomio devus esti pripensataj unue. kirurgio.

Malgraŭ la disvolviĝo de minimume invasaj teknologioj kaj plua disvolviĝo de CT kaj ultrasono, la kirurgio estas ankoraŭ la ĉefa metodo en la kuracado de pacientoj kun pankreataj pseŭdozistoj 27, 28, 29.

Kirurgia kuracado inkluzivas internan kaj eksteran drenadon, resekciajn metodojn. La kirurgia alproksimiĝo estas indikita ĉe pacientoj: a) kun komplikaj pseŭdozistoj, tio estas infektitaj kaj nekrotikaj, b) kun pseŭdocistoj asociitaj kun streĉado aŭ dilatado de la dukto, c) kun suspektata kista neoplasio, d) kun kombinaĵo de pseŭdozisto kaj bilia stenozo. manieroj, e) kun komplikaĵoj, kiel kunpremo de la stomako aŭ duodeno, borado

walkie-talkie kaj sangado pro erozio de arterioj aŭ pseŭdo-aneurismoj. La tempolimo de kirurgio dependas de la maturiĝo de la kista muro. En kronika pancreatito, pseŭdozistoj povas esti prilaboritaj senprokraste, laŭ la supozo, ke la maturiĝo de la kista muro jam okazis kaj tiel povas rezisti kudrerojn, dum la optimuma tempigo por akraj aŭ traŭmataj pseŭdozistoj estas pli malfacila 1, 20.

Ekstera drenado estas indikita por nematuraj kistoj kun infektitaj enhavoj kaj por krevaj kistoj. Ĉi tio preskaŭ neniam validas por pacientoj kun kronika pancreatito, krom se la pankreata kisto disvolviĝis post kuniĝo de detrua pancreatito. Oni kredas, ke indikoj por ekstera drenado de pankreataj kistoj okazas en 25-30% de pacientoj kun supurado kaj en ĉeesto de multobla sekvado en la kavo. Unu el la ĉefaj malavantaĝoj de tiaj operacioj estas la alta probablo de disvolviĝo de longe ekzistantaj eksteraj pankreataj kaj purulaj fistuloj. La ofteco de ĉi tiuj komplikaĵoj povas atingi 10-30% 2, 19.

Interna drenado estas la elekta metodo por nekomplikitaj maturaj pseŭdozistoj. Depende de la topografia anatomio, pseŭdocistogastrotomio estas farebla por kistoj rekte najbaraj al la posta muro de la stomako. Malgrandaj (15 cm) kistoj, taŭgaj por pseŭdociisto-unostomio. Ekzistas kontraŭdiro pri tio, ĉu la rezultoj de pseŭdocistogastrostomio kaj pseŭdocistoduodenostomio estas ekvivalentaj. Pseŭdo-cistogastrostomio laŭdire estas pli simpla, pli rapida, kaj malpli inklina al infektaj komplikaĵoj.

kirurgio, sed emas pli oftan gastrointestinal sangadon de la supra gastrointestina vojo. Pseŭdo-cistejunostomio ŝajnas esti pli populara, kaj la rezultoj estas iomete pli bonaj ol ĉe pseŭdokistogastrostomio. K. Newell et al. Mi ne trovis signifan diferencon en la nombro de kistaj recesoj aŭ morteco inter cistogastro kaj cisto-unostomio, sed la daŭro de la operacio kaj sango-perdo malpliigis post cistogastrostomio.

Relativa kontraŭindiko por realigi internan drenadon estas infekto de la enhavo de la kisto, detrua procezo en la pankreato, sangado en la kavon de la kisto aŭ duodeno kaj ne-formita kapsulo de la kisto. La vasta uzado de cistodigestivaj anastomosoj estas limigita de la danĝero disvolvi postoperaciajn komplikaĵojn: nesufiĉeco de anastomotoraj suturoj, pligravigado de pancreatito, arrosiva sangado. En la frua postoperacia periodo, precipe ĉe pseŭdozistoj kun signoj de inflamo, anastomotora edemo disvolviĝas, kio kondukas al nesufiĉa dreniga efiko kun la disvolviĝo de nesolvebleco aŭ reapero de la kisto en la estonteco, tial estas rekomendoj kombini la aplikon de anastomosis kun diversaj opcioj por ekstera drenado.

Resekcio estas alternativa procedo por interna drenado en kronikaj pseŭdozistoj kaj indikoj por ĝi inkluzivas: kronika pancreatito, multoblaj kistoj, gastrointestina sangado de pseŭdoaneŭrismoj, obstrukco de la komuna bilia dukto aŭ duodeno, kaj la nekapablo dreni la pseŭdociiston. Restado estas farita laŭ diversaj manieroj, inkluzive de parta maldekstra aŭ dekstraflanka pancreatektomio (kirurgio)

Vipo, pankreaticoduodenectomio kun konservado de la pilono, operacio Beger aŭ Frey). La restado de la korpo kaj vosto de la pankreato kune kun la kisto estas rekomendita por kistoj situantaj en la distala duono de la pankreato, por plurĉambraj kistoj, por suspektata maligneco de la kisto kaj por pacientoj kun rekuploj post kista drenado (Fig. 5, vidu kolorajn enmetojn). Distal pankreata rezekcio kondukas al la perdo de grava parto de la organo, kio povas provoki la disvolviĝon de diabeto mellitus aŭ pankreata nesufiĉo.

La operacio de izolita cistectomio estas farebla en unuopaj observaĵoj kun malgrandaj pseŭdocistoj situantaj ekstreme. La komplekseco de tiaj operacioj estas la neceso disigi la muron de la pseŭdocisto de apudaj organoj kaj de la surfaco de la pankreato.

Pripensu la eblecojn de minimume invadaj metodoj. Kaj ĉu ili nun povas anstataŭigi tradician kirurgion? Kiuj minimume enpenetraj intervenoj estas firme inkluzivitaj en la arsenalo de kirurgoj en la kuracado de kronika pancreatito kaj ĝiaj komplikaĵoj?

Unu el la metodoj por endoskopia pankreata malkompensaĵo estas endoskopia papilotomio aŭ wirsungotomio kun endoskopia drenado 32, 33. La celo estas krei rilaton inter la pseŭdokista kavo kaj la gastrointestina vojo. Diversaj ebloj por krei anastomosis estas atingitaj aŭ transpapilar aŭ transmorale. Se la kisto komunikas kun la pankreata dukto, tiam transpapila plonĝo fariĝas la elekto. Antaŭfaris sfincterotomion kaj kanuladon tra la dukto de la kista kavo, poste laŭ la ŝoforo

instalas plastan stenton 19, 34. Kun signoj de forpuŝo de la kisto, la ĉeesto de nekrotikaj masoj, kateto aldone estas enigita en la kistan kavon tra la nazo por aspirado kaj lavado. En mezumo, laŭ la aŭtoroj, la stent estas ĝis 4,4 monatoj (kun regreso de la kisto), kaj la anstataŭaĵo de stent realiĝas post 6-8 semajnoj 35, 36, 37. La metodo tre promesas por la kuracado de pacientoj kun primara pancreatito, ĉar ĝi reduktas hipertensio de pankrea dukto. Tamen, transpapillary-drenado havas komplikaĵojn, kiel ekzemple stent-migrado en ambaŭ distalj kaj dekstraj direktoj, pligravigado de pancreatito, forigo de la stent kaj sekve de relokiĝo de la kisto. Studoj montris, ke stentila forigo okazas en 50% de pacientoj 6 semajnojn post instalado. Estas raportoj pri la progresado de patologiaj ŝanĝoj en la pankreato kaj duktoj kun longa stent. Poste, de 8-26% de pacientoj sub stenting estis operaciitaj per la tradicia metodo 25, 34.

Transmura drenado estas uzata kun pseŭdocisto, kies muro estas proksime najbara al la muro de la stomako aŭ duodeno, aŭ la kapsulo ankaŭ estas ilia muro. La specifita lokalizo estas diagnozita per komputita tomografio, ecografia aŭ endoskopa ekzameno, en kiu la loko de kista ŝvelaĵo en la lumeno de la organoj estas klare determinita. Per endoskopo, punktado de la kisto kaj aspirado de la enhavo estas farita, tiam truo en la muro de la stomako kaj kisto estas formita per nadla papilotomo. La kista kavo estas malplenigita de katetero, kiu estas forigita post kiam la kisto estas tute malplenigita. Vi povas plenumi transpapilar aŭ transmuran drenadon en 92% kaj 100% kazoj.

teoj respektive 37, 39.

La plej oftaj kaj gravaj komplikaĵoj de transmurala drenado estas intensa sangado de la muro de la stomako aŭ duodeno. Ili postulas kriz-kirurgion. Oni priskribas ankaŭ kazojn de borado de la stomako kaj malsukcesa drenado 9, 26, 37. Favora prognozo post drenado de la pseŭdisto estas ĉirkaŭ 66% ĝis 81%. Analizante diversajn mesaĝojn pri la uzo de endoskopa drenado, oni povas formuli la jenajn kondiĉojn por ilia efektivigo 6, 10, 19, 39:

1. La distanco de la pseŭdocisto al la muro de la digesta vojo estas malpli ol 1 cm,

2. Aliro en la zono de maksimuma konvekseco de pseŭdocistoj al la apuda muro,

3. Grando pli granda ol 5 cm, intesta kunpremo, ununura kisto, segmento asociita kun la pankreata dukto,

4. Matura kisto, se eble antaŭ transpapila aliro, plenumanta pancreatografion,

5. Kribrado por kadukiĝo en pseŭdozisto,

6. Senutileco de konservativa kuracado, la daŭro de la malsano estas pli ol 4 semajnoj,

7. Neoplasmo kaj pseŭdo-aneurisma devas esti ekskluditaj.

Laŭ E. Rosso, kiu faris analizon de endoskopia drenado de pseŭdozistoj de kaj transmirala kaj transpapilara en 466 pacientoj, la komplika indico estis de 13,3%, la kista receso sekvita per kirurgia traktado estis rimarkita en 15,4%.

Drenado de pseŭdozistoj, akraj amasiĝoj de fluido, akraj kistoj sub la kontrolo de ultrasono aŭ CT estas alia areo de kuracado konsiderata kiel alternativo al tradicia kirurgio. Kaj se endoscopia

Ĉar ĝi ne estas tiel ofte uzata en klinikoj de nia lando, la diagnozaj kaj kuracaj proceduroj sub kontrolo de ultrasono estas firme inkluzivitaj en la arsenalo de kuracaj mezuroj en multaj medicinaj institucioj. Perkutita drenado implicas la eksteran lokon de la katetero, la drenado estas farata per la kudrilo-konduktilo 7 - 12 B "porka vosto" aŭ metitaj drenaj tuboj 14 - 16 B. Oni uzas ankaŭ drenadon per speciala trokaro. Plie, ekzistas eblaj ebloj por drenado tra la stomako, tra la duodeno, la transhepata, transperitoneala kaj retroperitoneala. Certaj skemoj en la uzo de perkutana drenado estas rimarkitaj. Tiel, laŭ pluraj aŭtoroj, daŭra uzado de katetero (pli ol 6-7 semajnoj) kondukas al neefikeco de la metodo en 16% de kazoj, relokiĝo en 7% de kazoj, kaj la nombro de komplikaĵoj atingas 18%. Alia grava aspekto estas la neefikeco de la metodo de transderma drenado ĉe pacientoj kun kronika pancreatito, precipe kiam la pseŭdocistoj estas ligitaj kun la duktosistemo 3, 7. Laŭ la datumoj de K Helee e! a1. , pozitiva efiko estas atingita ne pli ofte ol en 42% de observoj, sed laŭ la opinio de b. Aŭi11o, en pacientoj kun kronika pancreatito, pseŭdociistoj ne estas submetataj al interpunkciaj kaj kloakaj intervenoj. Multaj aŭtoroj anstataŭigas la drenadan proceduron per ripetaj fajnaj nadlaj punktoj kun aspirado de la kista enhavo, kio evitas la komplikaĵojn asociitajn rekte kun la katetero, nome infekto, katetera okluzio, inflamaj haŭtaj ŝanĝoj en la drenila zono. Severaj komplikaĵoj inkluzivas filtriĝon de la funkcia kanalo aŭ delokiĝon de la katetero kun la enhavo de la pseŭdociisto eniranta la abdominan kavon. Malgraŭ la dekreto

Ĉi tiuj komplikaĵoj, la metodo de perkutata punado kaj drenado de la pseŭdociisto kiel rezulto de akra pancreatito povas esti konsiderata kiel la nuna elekta proceduro.

Laparoskopia kirurgio por pseŭdozistoj ankaŭ povas esti atribuita al la direkto de minimume enviiga kirurgio 41, 42. Sperto kun laparoskopia cistogastrostomio kaj pseŭdokistejunostomio estas limigita. Tri ĉefaj varioj de laparoskopia varianto de interna drenado estas priskribitaj: intramural cistogastrostomio, antaŭa cistogastrostomio kaj posta cistogastrostomio 13, 18. La du unuaj metodoj estas ofte uzataj. En la unua kazo, la trokarioj estas enkondukitaj en la lumeno de la stomako kaj la posta muro estas tranĉita per koagulilo, sekvata de la formado de la anastomozo. Kun cistogastrostomio antaŭa, gastrotomio estas farita kaj anastomozo ankaŭ formiĝas tra la posta muro de la stomako. Ambaŭ metodoj estas uzataj steliloj, sed cistejunostomio estas malofte uzata kaj estas malmulte da datumoj pri ĝia efikeco en la literaturo. La avantaĝoj de laparoskopaj intervenoj estas rapida rehabilitación kaj mallonga hospitala restado. Esploristoj ankaŭ rimarkas komplikaĵojn de ĉi tiu metodo: pligravigado de pancreatito, sangado de la anastomoza zono. En la kliniko tiaj kirurgiaj intervenoj kompreneble postulas fakajn centrojn, altteknikajn ekipaĵojn kaj ilojn. Resumante la aplikon de minimume invadaj intervenoj en monda praktiko, oni devas rimarki, ke kvankam amasiĝis konsiderinda sperto, ankoraŭ ne ekzistas datumoj pri longtempaj rezultoj (precipe laparoskopaj operacioj), malmultaj komparaj rezultoj de diversaj kuracaj metodoj kaj tradiciaj kirurgoj.

icaj operacioj. Tamen, oni provas normigi metodojn, disvolvi atestojn kaj kontraŭindikojn. Do en la protokoloj de la usona socio pri gastroin-testina endoskopio estas reflektitaj jenaj dispozicioj:

1. Nuntempe ne ekzistas taŭgaj metodoj por trakti pacientojn kun kistaj neoplasmoj, endoskopia drenado de pankreataj kistoj devas esti uzata nur kun la escepto de la tumora naturo de la kistoj,

2. Endoskopa ultrasona skanado estas bezonata.

Tio estas, la ĉefaj kriterioj estas "pri atentigo" kaj la havebleco de altteknologiaj ekipaĵoj.Pluraj aŭtoroj ofertas la jenajn indikojn por realigi tradiciajn intervenojn 6, 8, 15, 19:

1) la ĉeesto de kontraŭindikoj por la uzo de endoscopaj aŭ radiologiaj metodoj aŭ la identigo de ilia neeficiento,

2) kombinaĵo de pseŭdisto kaj multoblaj pankreataj duktaj strukturoj,

3) Kompleksa patologio, ekzemple, kombinaĵo de pseŭdociisto kun "inflama maso" en la kapo de la pankreato,

4) kombinaĵo de pseŭdisto kaj strukturo de la komuna bilia dukto,

5) samtempa okazo de venaj trunkoj,

6) multoblaj pseŭdo-kistoj,

7) lokalizado de la pseŭdociisto en la vosto de la pankreato,

8) sangado ne kontrolita de emboligo,

9) suspektata tumora naturo de la kisto.

Tiurilate, minimume invadaj metodoj por trakti kronikan pancreatiton estas limigitaj de la ecoj de la anatomio de la pankreato kaj pancreatito.

duktoj, la grado de iliaj ŝanĝoj. Malkaŝante strukturojn de la duktosistemo, la rilato de la pseŭdocisto kun la duktoj, verŝajne konsilas uzi tradiciajn kirurgiajn metodojn de la komenco 8, 15, 19.

Ĝis nun ni havas iom da sperto pri la uzo de multaj el ĉi-supraj kirurgiaj intervenoj por pseŭdociistoj. 300 pacientoj kun kronika pancreatito kun ĉeesto de pseŭdozistoj estis operaciitaj en la Vitebsk Regiona Scienca kaj Praktika Centro "Kirurgio de Malsanoj de la Hepato kaj Pankreas". Datumoj pri la naturo de la plenumitaj intervenoj kaj iuj el iliaj rezultoj estas prezentitaj en la tabelo.

Detala analizo de niaj propraj materialoj superas la amplekson de ĉi tiu artikolo; tial ni prezentos nur iujn ĝeneralajn datumojn.

Kiel oni vidas el la tablo, ni uzis ampleksan gamon de intervenoj. Ĝenerale drenaj operacioj superregis (49,7%). Rezervaj metodoj estis uzataj en 24,7% de kazoj, kaj minimume enviindaj intervenoj en 24,3%. Koncerne al komplikaĵoj en diversaj grupoj, la plej malgranda procento el ili estis rimarkita uzante minimume invadajn teknologiojn. Tamen oni devas diri, ke tiaj intervenoj kiel pseŭdocisto-punktado sub ultrasona kontrolo estis plejparte diagnozaj en la naturo kaj en iu mezuro nekompareblaj kun pankreataj rezekcioj kaj diversaj specoj de operacioj faritaj kontraŭ komplikaĵoj de kistoj (sangado, postpremo). Samtempe, laparoskopaj drenaj kirurgioj (cistogastro- kaj cistejunostomio) ne havis komplikaĵojn, kio sendube substrekas la perspektivojn de la metodo. Postoperaciaj komplikaĵoj en sia strukturo estas tre malsamaj. La plej granda nombro estis postoperacia

La naturo de la plenumitaj kirurgiaj intervenoj kun pseŭdozistoj kaj ties

Komplikaĵoj Morteco Abs. n, abs.

Malplenigado 149 (49,7%) 27 18,12 6 4,03

1. Cistogastrostomio + ekstera drenado 1

2. Duodeiocystovirsung ostomy 12 2 16.67

3. Du de n o qi valoro 41 6 14.63 1 2.44

4, Cistogastrostomio 33 7 21.21 2 6.06

5. Cistejunostomio 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Mi nostom kaj mi 8 12,5

7. Pancreatogastrostoma 2

8. Ekstera drenado 24 8 33.33 2 8.33

9. Kistomentopexio kun ekstera drenado 2

Restado 74 (24,7%) 12 14,86 1 1,35

1. Maldekstra pankreata rezervo kun kisto 38 3 5.26 1 2.63

2. Proksima restado de la pankreata kapo (Begei ') 26 8 30.77

3. Proksima restado de la pankreata kapo (Bernese-versio) 5 I 20

4. Operacio Frey. 5

Minimume invasa kirurgio 73 (24,3%) 3 4.11

1. Laparoskopia cistejunostomio 8

2. Laparoskopia cistogastrostomio 2

3. Punado kaj drenado sub ultrasona kontrolo 62 3 4.84

4. Laparoskopia cistectomio 1

I. Cystectomy 4

TOTALO 300 42 14 7 2.33

kreatito kaj ĝiaj komplikaĵoj - 15 pacientoj, sangado - 7 pacientoj, pankreata fistulo - 9 pacientoj, sutura malsukceso - 4 pacientoj, bilia fistulo - 3 pacientoj, same kiel iam-observitaj pileflebitoj, tromboembolismo, intesta obstrukco, koagulaza nekrozo de la malvarma glacio.

Resumante la literaturon kaj nian propran sperton, ni permesas al ni eltiri iujn konkludojn kaj doni rekomendojn pri traktado de pseŭdozistiloj.

En nia opinio, estas preferinde fari traktadon kun aperantaj kistoj per minimumo

invada teknologio. Punado kaj drenado konsilas apliki kun pliigo de la grandeco de la kisto, apero de doloro aŭ kunpremo de la apudaj organoj. Laŭ niaj observoj, kun formado de kistoj, intervenoj sub la kontrolo de ultrasono helpis resanigi preskaŭ 70% de pacientoj, kio estas komparebla kun la datumoj de eksterlandaj aŭtoroj.

La utileco de perkutina drenado de pseŭdozistoj en kronika pancreatito estas dubinda. Ĝi en tiaj situacioj devas esti konsiderata kiel stadio de diagnozo por ekskludi aŭ konfirmi la tumoron procezo, esplorado

la enhavo de la kisto, malkaŝante la ligon de la kisto kun la ducta sistemo.

Endoskopaj teknikoj (transmura drenado kaj transpapilaĵo) povas esti uzataj en pacientoj, ĉe kiuj la kisto estas najbara al la muro de la stomako aŭ duodeno aŭ ekzistas rilato inter la kisto kaj la duktosistemo. Bedaŭrinde, la manko de nia propra esplorado ne permesas pli kompletan taksadon de ĉi tiuj metodoj.

Ekstera drenado de la pseŭdisto estas konsiderata kiel necesa mezuro por rompoj de la kista muro kun la disvolviĝo de peritonito aŭ la infektita naturo de la kisto kontraŭ la fono de la serioza stato de la paciento.

Interna drenado estas la elekto por la traktado de nekomplikitaj pseŭdozistoj. Depende de la lokalizado kaj topografia anatomio, cistogastrostomio, cistoduodenostomio, aŭ cistejunostomio devas esti uzataj. Ĉi tiu speco de kirurgio estas neakceptebla en pacientoj kun kapitana pancreatito kaj en kazoj, kiam la formita anastomozo ne forigas hipertension ductal. El la ebloj por interna drenado, la plej optimuma eblo, laŭ nia opinio, estas cistejunostomio, ĉar kun la buklo de la intesto malŝaltita laŭ la Ru, anastomozo povas formiĝi ĉe preskaŭ ajna loko de la kisto, same kiel histologia ekzameno de ĝia muro. Cistejunostomio, kompletigita per drenado de la kista kavo, povas esti aplikebla por infektitaj kistoj.

Respektaj metodoj, malgraŭ la komplekseco de ilia efektivigo, estas radikalaj en la kuracado de pacientoj kun pseŭdozistoj, tamen kiam plenumante ĉi tiun specon de operacio necesas strebi al maksimuma konservado de la endo- kaj eksokrinaj pankreataj funkcioj, ĉar ili kondukas al disvolviĝo de sukero

beta aŭ pankreata nesufiĉo.

Distala rezekcio estas farita por kistoj en la distala duono de la pankreato, por plurĉambraj kistoj kaj suspektata maligneco, same kiel por rekuperoj post drenado. Kun pseŭdocistoj kun lokalizo en la kapo de la pankreato, necesas antaŭ ĉio taksi la ĉeeston de ŝanĝoj en la kapo de la pankreato, la tiel nomata "inflama maso". En pacientoj kun kronika pancreatito kun pseŭdozistoj kaj konvena kunpremo de la galo-dukto aŭ duodeno, eble apriora rezekcio (Kausch-Whipple-kirurgio, pyloric-konservanta PDR aŭ duodenum-konservanta pankreata rezekcio). En kronika pancreatito, la operacio devas celi forigi la "ŝoforon de doloro", kiu estas la ŝanĝita kapo de la pankreato. Proksima restado (Operacio Komencanta) aŭ ĝia "Bernese-versio" forigas abdomenan doloron kaj ĉi tiujn komplikaĵojn. Ĉi tiu opcio de kirurgia interveno ankaŭ estas indikita en pacientoj kun sangado en la kista kavo kaj formado de pseŭdo-aneurisma.

Ni konsideras laparoskopiajn operaciojn kiel promesplan direkton en la kuracado de pacientoj kun kronika pancreatito kun pseŭdozistoj. Samtempe mi ŝatus noti, ke la elekto de pacientoj por ĉi tiuj intervenoj devas esti tre zorgema, konsiderante la ĉi-supre kontraŭindikojn.

Finante la prezenton de la temo pridiskutata, ni konsideras necesa citi Ĉ. Russell: "Gravas substreki, ke traktado nur de kistoj ne povas solvi la problemon de kronika pancreatito. Tial, kirurgio por kisto devas inkluzivi plenan taksadon de

la tuta pankreato kaj la solvo por la demando pri ĉu ekzistas aŭ ne obstrukco de la pankreata dukto. "

1. Grace, P. A. Moderna administrado de pankreataj pseŭdocistoj / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 573-581.

2. Danilov, M. V. Pankreata kirurgio / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Medicino, 1995 .-- 509 p.

3. Usatoff V. Operacia traktado de pseŭdocistoj en pacientoj kun kronika pancreatito / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Vol. 87. - P. 1494-1499.

4. Callery, M. Kirurgia traktado de pseŭdozistoj post akra pancreatito / M. Callery, C. Meyer // La pankreato / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Scienco Blackwell, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Klasifiko de pancreatito / M. Sarner, P. B. Kotono // Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. Kliniko-bazita klasika sistemo por akra pancreatito / E. L. Bradley // Arch. Kirurgio - 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pankreataj pseŭdocistoj: proponita klasifiko kaj ĝiaj administraj implicoj / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Kirurgia administrado de komplikaĵoj asociitaj kun perkutana kaj / aŭ endoskopa administrado de pseŭdocisto de la pankreato / W. Nealon, E. Walser // Ann. Kirurgio - 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Rezultaj diferencoj post endoskopika drenado de pankreata nekrozo, akraj pankreataj pseŭdocistoj kaj kronikaj pankreataj pseŭdocistoj / T. H. Baron et al. // Gastrointesto. Endoscopo. - 2002. - Vol. 56. - P. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseŭdocistoj / G. A. Lehman // Gastrointesto. Endoscopo. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Endoskopia administrado de pseŭdociistoj / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterolo. Malordo - 2003. - Vol. 3. - P. 135-141.

12. Pankreata bildado per ultrasono kaj komputita tomografio: ĝenerala recenzo / J. K. Lee et al. // Radiol. Kliniko. Norda am. - 1979. - Vol. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. Endoskopia retrograda pankreato-grafiko en la kirurgio de pankreataj pseŭdocistoj / C. Sugawa, A. J. Walt // Kirurgio. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Komencanto, H. G. Duodenum-konservanta resecon de la kapo de la pankreato en severa kronika pancreatito:

fruaj kaj malfruaj rezultoj / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Kirurgio - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Indikoj por kirurgio / C. Russell // La pankreato / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Scienco Blackwell, 1998 .-- P. 815-823.

16. Perkutata drenado de pankreataj pseŭdocistoj estas asociita kun pli alta fiaska ritmo ol kirurgia kuracado ĉe neelektitaj pacientoj / R. Heider et al. // Ann. Kirurgio - 1999. - Vol. 229. - P. 781-787. - Disko. 787-789.

17. McNees, S. Percutane Management of Pancreatic Collections / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // The pancreas / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Prognozaj faktoroj en la rezulto de pseŭdocistoj, kiuj komplikas alkoholan kronikan pancreatiton /

B. Gouyon et al. // Gut. - 1997. - Vol. 41. - P. 821825.

19. Pankreata pseŭdisto en kronika pancreatito: endoskopa kaj kirurgia kuracado / E. Rosso et al. // digesti. Kirurgio - 2003. - Vol. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Timado de kirurgia drenado por pankreata pseŭdociisto. Klinikaj kaj kemiaj kriterioj / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Kirurgio - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Komplikaĵo de apudaj organoj en kronika pancreatito administrita de duodenum-konservanta rezekcio de la kapo de la pankreato / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Preferata prognozo de cikstadeno-super-adenocarcinomo de la pankreato post resanigo por kuracado / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Vol. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Pankreataj kistoj: somatostatino kaj drenado / L. Gullo // Kronika pancreatito / ed. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 467-470.

25. Endoskopia transpapillary-drenado de pankreata absceso: tekniko kaj rezultoj / R. Venu et al. // Endoskopio gastrointestinal. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Administrado de akra pancreatito: de kirurgio ĝis intervena intensa prizorgado / J. Werner et al. // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 426-436.

27. Kirurgiaj taktikoj por kronika pancreatito / E. I. Halperin kaj aliaj // Pankreata kirurgio en la fino de la jarcento: materialoj Ros.-Germana. simpozio. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N.Pankreata kirurgio / I.N. Grishin, G.I. Askaldoviĉ, I.P. Madorsky. - Mn .: supera lernejo, 1993. - 180 p.

29. Leonoviĉ, S. I. Diagnozo kaj kuracado de kronika pancreatito: aŭtoro. . disaj. D-ro med. Sciencoj: 14.00.27 / S.I. Leonoviĉ. - Mn., 1995 .-- 33 p.

30. Cooperman, A. M. Kirurgia traktado de pankreataj pseŭdocistoj / A. M. Cooperman // Surg. Kliniko. Norda Am. - 2001. - Vol. 81. - P. 411-419.

31. Ĉu cistgastrostomio kaj cistjejunostomio estas ekvivalentaj por operacioj de pankreataj pseŭdocistoj? / K. A. Newell et al. // Kirurgio. - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - Disko. 639-640.

32. Doskopado kaj stentado de endoskopia pankreata duko por akra pancreatito kaj pankreata kisto kaj absceso / N. Shinozuka et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Kirurgio - 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 569-574.

33. Vignesh, S. Endoscopia Diagnozo kaj Traktado de Pankreataj Kistoj / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterolo. - 2008 .-- Vol. 42, N 5. - P. 493506.

34. Stenting en severa kronika pancreatito: rezultoj de meza daŭra sekvado en 76 pacientoj / M. Cremer et al. // Endoskopio. - 1991. - Vol. 23. - P. 171-176.

35. Endoskopika transpapillary-drenado de pankreataj pseŭdocistoj / M. Barthet et al. // Gastrointesto. Endoscopo. - 1995. - Vol. 42. - P. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Endoskopa pseŭdocista drenado: nova instrumento por simpligita cistenterostomio / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 112-114.

37. Traktado de pseŭdozistaj pankreataj kun duktika komunikado per endoprotezo transpapilara pankreata dukto / M. F. Catalano et al. // Gastrointesto. Endoscopo. - 1995. - Vol. 42. - P. 214-218.

38. Endoskopic-ultrasounded-gvidita endoscopia transmmural drenado de pankreataj pseŭdocistoj kaj

abscesoj / C. V. Lopes et al. // Skandalo. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - P. 524-529.

39. La efikeco de endoskopa kuracado de pankreataj pseŭdozistoj / M. E. Smits et al. // Gastrointesto. Endoscopo. - 1995. - Vol. 42. - P. 202-207.

40. Minimume invasive perkutana diagnoza kaj terapia intervenoj por akraj pankreataj kistoj / P.V. Garelik kaj aliaj // Problemoj de kirurgio en modernaj kondiĉoj: mat. XIII Kongreso de Kirurgoj de Belorusujo. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Laparoskopia kirurgio de la pankreato / A. Cuschieri // J. R. Coll. Kirurgio Edinb. - 1994. - Vol. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Laparoskopic-pankreata cistoga-strostomio: la unua operacio en la nova kampo de intralumina laparoskopia kirurgio / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endoscopo. - 1994. - Vol. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Alproksimiĝoj al la malplenigo de pankreataj pseŭdocistoj / W. R. Brugge // Curr. Opinio. Gastroenterolo. - 2004. - Vol. 20. - P. 488-492.

44. Laparoskopia pankreata kirurgio en pacientoj kun kronika pancreatito / L. Fernandez-Cruz et al. // Kronika pancreatito / M. Buechler et al .. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002 .-- P. 540-551.

Adreso por korespondado

210023, Respubliko de Belorusujo, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Vitebsk Ŝtata Medicina Universitato, Fako de Kirurgio, FPK kaj PC, tel. sklavo .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.