Diabeto kaj difektita rena funkcio: kiel ĝi ligiĝas, kaŭzoj de la problemo, simptomoj, diagnozo, kuracado
Nefropatio estas specifa rena damaĝo en diabeto mellita, klasifikita kiel malfrua komplikaĵo de la malsano, disvolviĝanta en la fono de sistema angiopatio.
La ĉefa danĝero de diabeta nefropatio estas disvolviĝo de rena malsukceso, kiu povas konduki al morto.
Tiutempa provizado de preventaj kaj terapiaj mezuroj povas redukti la intenson de damaĝo al la vazoj de la renoj, kaj tiel etendi kaj plibonigi la vivokvaliton de la paciento.
Trajtoj de la evoluo de patologio
Per la termino diabetika nefropatio, kuracistoj signifas ĉiujn specojn de lezoj de la vazoj, kiuj nutras la renojn (mikroangiopatio), kaŭzitaj de metabolaj malordoj en la histoj de la organo. Patologio ankaŭ estas konata kiel glomerulosclerosis. En pacientoj kun diabeto, glomerulosclerosis estas observata en 75% de la kazoj.
Rina malsano disvolviĝas sub la influo de tiaj faktoroj:
- manko de glicemia kontrolo,
- perioda kresko de sangopremo,
- devioj en la lipida profilo,
- plilongigita kurso de diabeto,
- genetika predispozicio.
Estas multaj teorioj por la disvolviĝo de rena malsano - metabolaj kaj hemodinamikaj sugestas la aperon de la malsano pro hiperglicemio, alta nivelo de glukozo en sango-serumo. Genetika teorio diras, ke rena malsano okazas rezulte de genetika predikado de paciento.
La ĉefa funkcio de la renoj estas filtrado de sango, kiun la korpo efektivigas tra kapilaj bukloj, la nomataj glomeruloj aŭ glomeruloj. La rapideco de la procezo estas determinita de la filtrila surfaco kaj premo.
Krome, glomerula filtra indico estas konsiderata faktoro en la klasifiko de diabetika nefropatio kaj estas konsiderata kiel plia trajto en la diagnozo de la grado de rena malsukceso. Diabeto mellitus estas unu el la mekanismoj, kiuj reduktas la indicon de filtrado.
En kazo de metabolaj perturboj, multaj produktoj de proteino, lipido kaj karbonhidrata metabolo formiĝas kaj akumuliĝas en homa sango. Enirante la renojn per sango, glicoproteinoj, proteinoj kaj lipidoj estas deponitaj en la histoj, kaŭzante damaĝon al la renaj glomeruloj kaj malplibonigita funkciado.
Patologia anatomio de glomerulosclerosis
La jenaj morfologiaj formoj de glomerulosclerosis estas distingitaj:
- la nodula formo estas esprimita en formado de sklerotaj noduloj de ovala formo en la rena glomeruli kaj estas pli ofte observata en diabeto mellitus de tipo I. Noduloj povas okupi la plej multajn renajn glomerulojn, kaŭzante aperon de aneŭrismoj kaj patologiaj densigoj en la histoj de la ĉirkaŭaj bazaj membranoj,
- la difuza formo de la malsano esprimiĝas per unuforma dikigo de la histoj de la glomeruloj kaj de la membranoj sen formado de noduloj,
- eksudema formo estas akompanata de formado de rondaj formacioj sur la surfaco de la glomerulaj kapilaroj.
En iuj kazoj, la samtempa disvolviĝo de nodulaj kaj difuzaj formoj de rena patologio estas ebla.
Dum la evoluo de diabeto mellitus, rena damaĝo progresas, degeneraj ŝanĝoj en la epitelio okazas, bazaj membranoj amasigas paraproteinojn kaj iĝas similaj al hialino, kaj histoj estas anstataŭigitaj de konekteblaj kaj grasaj.
Rezulte de diabetika nefropatio, la glomeruloj mortas, la renoj perdas sian funkciecon, periglomerula fibrozo disvolviĝas, kaj poste rena malsukceso.
Simptomoj de la malsano
En diabeto mellitus, ĉiuj patologiaj ŝanĝoj en la renoj disvolviĝas kontraŭ la fono de sanga filtrado kun alta enhavo en sukero - la ĉefa damaĝa faktoro. Troa glukozo havas rektan toksan efikon sur organaj histoj, malpliigante iliajn filtrajn kapablojn.
Pro la pliigita permeablo de la membranoj, proteino (albumino), kiu, kun natura funkcieco, restas en la sango, eniras la urinon. La ĉeesto de pliigita kvanto de albumino en la urino estas unu el la ĉefaj diagnozaj kriterioj por diabetika nefropatio.
Karakterizaj signoj de rena malsano inkluzivas:
- proteinurio - detekto de proteino en la analizo de urino,
- retinopatio - damaĝo al la okula retino,
- hipertensio - alta sangopremo.
La kombinaĵo de la listigitaj simptomoj de rena patologio en diabeto plibonigas ilian severecon, do servas kiel kriterio por la diagnozo de la malsano.
En la komenca etapo de la disvolviĝo de la malsano, rena damaĝo estas nesintomata. Por eviti eblajn komplikaĵojn, kuracistoj rekomendas jaran ekzamenon por ĉiuj pacientoj kun diabeto. Devigaj estas provoj de sango kaj urino por creatinino, kalkulo de glomerular-filtrado kaj urinaj provoj por albumino.
Pacientoj, kiuj pro sia genetika predikto estas en risko, devas atenti la kombinaĵon de simptomoj karakterizaj de diabeto kaj glomerulosclerosis:
- pliigo de la kvanto de urino (poliuria),
- letargio, malforteco, manko de spiro,
- prurito, haŭtaj infektoj,
- alta sangopremo
- la apero de gusto de metalo en la buŝo,
- pliigis soifon
- oftaj kramfoj
- ŝvelaĵo
- perdo de pezo pro neniu ŝajna kialo
- malrapida resanigo de vundoj
- diareo, naŭzo aŭ vomado,
- infektoj de uretoj
- perdo de konscio.
Ĝustatempa medicina ekzameno estas la sola maniero por ne maltrafi la aperon de diabeta rena damaĝo kaj malhelpi la disvolviĝon de neinversigeblaj ŝanĝoj en la korpo.
Etapoj kaj klinikaj manifestoj
Kun diabeto, rena damaĝo disvolviĝas laŭ etapoj:
- la komenca stadio pasas sen videblaj signoj de la malsano. La primara damaĝo al la renoj povas esti indikita per pli alta glomerula filtra rapideco kaj intenseco de rena sango-fluo,
- distingaj klinikaj manifestoj de glomerulosclerosis estas observataj dum la transira stadio. La strukturo de la renaj glomeruloj iom post iom ŝanĝiĝas, la muroj de la kapilaroj densiĝas. Microalbumin ankoraŭ estas ene de normalaj limoj. intensa fluo de sango kaj filtrado de sango restas ĉe alta nivelo,
- la antaŭ-nefrotika stadio de rena damaĝo pro diabeto estas karakterizita de pliigo de la nivelo de albumino. Estas perioda kresko de sangopremo,
- kun la nefrotika stadio, ĉiuj karakterizaj signoj de rena patologio estas konstateblaj - proteinurio, malpliigo de rena sango-fluo kaj sanga filtrado-procento, konstanta kresko de sangopremo. Sango creatinina niveloj estas iomete pliigitaj. Sangaj testoj montras kreskon de indikiloj - ESR, kolesterolo, ktp Eble la apero de sango en urinaj provoj,
- La fina etapo en la evoluo de diabeta patologio de la renoj estas la nefrosklerotika stadio (uremika). Ĝi estas karakterizata de akra malpliiĝo de la funkcieco de la renoj, pliigo de la kvanto de ureo kaj creatinino en sangaj provoj kontraŭ fono de malkresko de proteinaj indikiloj. Estas sango kaj proteino en la urino, severa anemio disvolviĝas. La grado de kresko de sangopremo atingas limajn valorojn. Sango glukozo niveloj povas malpliiĝi.
La lasta etapo de disvolviĝo de komplikaĵoj en diabeto mellitus estas konsiderata kiel neinversigebla kaj kondukas al kronika rena malsukceso, dum kiu la korpo estas konservita purigante la sangon per dializo aŭ uzante renan transplanton.
Diagnozaj Trajtoj
La progreso de rena misfunkcio en diabeto mellitus manifestiĝas iom post iom kaj ne ĉiam la testrezultoj rimarkinde diferencas de normalaj valoroj. Ĉi tio estas ĉar la kresko de albumino en la urino ne okazas tuj, sed kiel la rena patologio disvolviĝas.
Aliaj klinikaj manifestoj de rena komplikaĵo de diabeto, pliigo de sangopremo kaj aspekto de edemo, estas konsiderataj kiel la respondo de la korpo al malpliigo de glomerula filtrado.
Sekve, la identigo de proteinurio kaj la determino de rena glomerular-filtrado-indicaj indicoj restas la plej informaj diagnozaj metodoj.
Efike determini la staton de la renoj kaj aliaj organoj en diabeto mellitus ankaŭ povas esti farita per laboratoriotestoj:
- analizo por fruktosamino permesas diagnozi renajn komplikaĵojn aŭ establi la probablon de evoluado de rena malsukceso,
- ĝenerala sangotesto ebligas juĝi la ĉeeston en la korpo de inflamaj procezoj, infektoj aŭ la disvolviĝo de anemio, kiu akompanas renan patologion en diabeto,
- biokemia plasmo-analizo montras la kvanton de creatinino, tuta proteino, kolesterolo kaj ureo - indikiloj, kiuj helpas diagnozi renajn komplikaĵojn en diabeto,
- determino de manko de magnezio helpas ekscii la kaŭzojn de alta sangopremo ĉe paciento, inkluzive de renaj misfunkcioj,
- urinizo estas efika maniero detekti la ĉeeston de infektoj en la urinaro, same kiel proteino, sukero kaj acetono,
- Mikroalbumina analizo estas necesa por diagnozi renajn komplikaĵojn en diabeto jam en la komenca stadio de ilia disvolviĝo.
Por la plej efika diagnozo de misfunkcio de la renoj kaj aliaj organoj, aparataro kaj instrumentaj ekzamenaj metodoj estas uzataj. Vizito al oftalmologo helpas identigi karakterizan simptomon de rena komplikaĵo - retinopatio.
Ultrasono de la renoj estas metodo, kiu determinas la strukturajn ŝanĝojn en organaj histoj. Por detekti la disvolviĝon de la patologia procezo, oni rekomendas suferi ultrasonon sisteme.
Plejofte, patologiaj komplikaĵoj ne rezultas tiel de infektoj kiel frivola sinteno al sano. Regula vizito al la kuracisto, la efektivigo de ĉiuj liaj rekomendoj kaj sana vivstilo, plibonigos sanon kaj evitos la terurajn konsekvencojn de diabeta nefropatio.
Kiel diabeto efikas sur la renoj?
Ridoj en diabeto estas klasifikitaj kiel celaj organoj. Diabeto mellitus influas diversajn organojn kaj sistemojn, kaj la efiko sur la ĉeloj de la rena epitelio ne estas ekskludita.
Eĉ en la fono de daŭra drogoterapio, severaj malsanoj disvolviĝas. Inter la plej oftaj patologioj estas:
- diabetika nefropatio. Pliigita glukoza nivelo kondukas al damaĝo de la strukturaj elementoj respondecaj pri la filtraj procezoj, kaj ankaŭ de la vaskula komponento. Rezulte, konstante progresanta procezo kondukas al rena malsukceso en ĉeesto de diabeto mellitus, kio kondukas al la morto de la paciento.
Sekve, kun diabeto, komplikaĵoj de la renoj en formo de nefropataj ŝanĝoj estas precipe danĝeraj. Speciala dieto reduktas la probablon de rena malsukceso en diabeto mellitus, ĉar reduktita kvanto da glukozo malhelpas la disvolviĝon de detruaj procezoj,
Detruaj ŝanĝoj en la organo kontraŭ la fono de formado de ŝtonoj kondukas al cirkulaj malordoj, same kiel trofaj procezoj kun difektita absorba funkcio. Pro la malkresko de la susceptibilidad de la korpo al aldosterono kun hiperglicemio, amasiĝo de saloj okazas.
Kaŭzoj de rena malsano en diabeto
Damaĝo al la renoj kun la formita diabeto mellitus estas unu el la plej oftaj komplikaĵoj de la malsano. Ĉi tio estas pro filtrado de sango kun alta glukoza enhavo kaj damaĝo al ĝiaj organaj strukturoj.
Inter la faktoroj de risko por disvolvi nefropation estas neredukteblaj hiperglicemioj, malpliigita grasa metabolo, arteria hipertensio, malbonaj kutimoj kaj troa pezo.
Iom post iom damaĝitaj filtraj elementoj fariĝas cikatroj. Rezulte, renoj kun diabeto ne povas plenumi siajn funkciojn pro malpliigo de la volumo de histo, kiu respondecas pri purigado de la sango.
Dum la procezo progresas, intoxication disvolviĝas, kio povas kaŭzi rena malsukceson. En ĉi tiu etapo, la paciento bezonas ĝustatempan kuracadon, inkluzive de uzo de drogoj, same kiel dializon.
En manko de ĝustatempa kuracado, la filtra funkcio estas malobservita pro damaĝo al la histo-baro, kiu manifestiĝas per la ingesta proteino en la urino, kiu kutime ne devas esti en la biologia fluido.
Malkresko de la laboro de organo povas konduki al disvolviĝo de terminaj kondiĉoj. La plej danĝera kurso de la patologio kaŭzita de diabeto estas asociita kun la aldono de arteria hipertensio. En ĉi tiu kazo, la diabeta reno spertas malekvilibron en la tono de la alportanta kaj portanta arterioloj.
La pliigo de la premo kaj la detruo de la vaskula muro kontraŭ la fono de hiperglicemia stato kondukas al metabolaj malordoj kun kelkaj patologiaj ŝanĝoj en biokemiaj procezoj.
Glycosylated proteino enhavita en la rena membranoj pliigas la aktivecon de enzimoj, kiuj pliigas la permeablon de la vaskula muro kaj la formadon de liberaj radikaloj. Ĉi tiu mekanismo akcelas la disvolviĝon de diabeta nefropatio.
Simptomoj de la evoluo de patologio
Estas 5 klinikaj stadioj de nefropatio:
- Sendependa kurso. Simptomoj forestas, patologio estas detektita per pliaj diagnozaj metodoj.
- Stadio de komencaj ŝanĝoj en la strukturo de la renoj. Glomerula filtrado komencas iom post iom difektiĝi.
- Prenotrotika kurso. Pliiĝo de mikroalbumina koncentriĝo ne kondukas al disvolviĝo de klinike signifa proteinurio. Iuj pacientoj povas disvolvi simptomojn de hipertensio.
- Neprotika kurso. Pliigo de sangopremo estas observata kontinue. Proteino estas detektita en la urino; analizo de la sango malkaŝas pliiĝon de la sedimenta ritmo kaj kolesterolo de eritrocitoj. La funkcio de filtrado reduktas, pacientoj havas edemon.
- Uremia fluo. Malkresko de la filtra funkcio kondukas al tio, ke creatinino kaj ureo estas enhavitaj en la sango en alta koncentriĝo. Malkresko de proteino kondukas al disvolviĝo de edemo kaj kritika kresko de sangopremo.
Diabeta nefropatio povas de longe ne manifestiĝi kaj ne influi la kvaliton de vivo de la paciento. En ĉi tiu kazo, ŝiaj simptomoj tute forestas.
En la unua kaj dua etapoj, rimarkindaj etaj ŝanĝoj en bonstato. Sur la fono de diabeto, renoj komencas dolori, malkomforto aperas en la lumba regiono. En pacientoj, ne estas disvolviĝo de edemaj sindromoj. Samtempe ne ekzistas proteino en la urino.
En la tria etapo, ne estas evidentaj manifestiĝoj de nefropatio. Kiam kontakti specialiston, pacientoj povas plendi pri laŭgrada kresko de sangopremo. Preni medikamentojn kondukas al provizora malpliiĝo. Proteino estas detektita en la urino.
En la kvara etapo de la patologia procezo, arteria hipertensio fariĝas stabila kaj estas akompanata de takikardio. Dumtage estas kresko de edemo kun tipa lokalizo sur la vizaĝo kaj en la membroj.
La pliigo de laceco kaj kapdoloro kondukas al malobservo de ĝenerala sano kun pliigita laceco kaj malpliigo de agado. Doloro ankaŭ etendas al la abdomina kavo kaj brusto.
La kvina etapo de nefropatio estas karakterizita per konstanta edemo de la vizaĝo kaj amasiĝo de fluido en la abdomena kavo, perdo de apetito, diareo, vomado kaj naŭzo.
La volumo de ĉiutaga urino iom post iom malpliiĝas. Malforteco kaj laceco limigas la agadon de la paciento, malfaciligante la kutimajn aferojn.
Ŝanĝoj en la glomerula aparato komenciĝas kelkajn jarojn post la paciento diabeto. Bonstato povas akre plimalbonigi en 10-15 jaroj.
La severeco de simptomoj dependos de kiel la evolua diabeto efikas sur la renojn.
Diagnozaj metodoj por diabeto
Ekzameninte la pacienton, la kuracisto preskribas serion de diagnozaj provoj. Se rena malsukceso en diabeto estas detektita en la fruaj stadioj, ĉi tio multe plibonigos la prognozon.
El la ĉefaj diagnozaj metodoj uzataj:
- ĝenerala klinika sango-testo,
- ĝenerala klinika analizo de urino,
- sanga biokemio kun la determino de la nivelo de albumino kaj creatinino,
- La specimeno de Zimnitsky,
- Reberg-Tareev-testo, kiu permesas mezuri glomerular-filtradan indicon.
Analizoj permesas al ni juĝi la severecon de la malsano kaj la efikecon de la terapio.
Rejnaj Traktadoj por Diabeto
Rejnotraktado por diabeto tipo 1 aŭ tipo 2 estas farata per medikamento. La elekto de drogoj efektiviĝas post takso de la klinikaj simptomoj, determinante la stadion de la malsano, same kiel eblajn malobservojn de la organoj.
La sekvaj droggrupoj estas uzataj:
- ACE-inhibidores. Hipertensio-medikamentoj estas desegnitaj por stabiligi sangopremon, kio povas pligravigi la kurson de nefropatio. Pozitiva efiko sur la funkciado de la kardiovaskula sistemo kaj la antaŭzorgo de la progresado de nefropatio estas atingita per daŭrigita kaj regula uzo de ACE-inhibiloj.
- pretaj insulinoj. Ĉi tiuj drogoj agas sur la kaŭzo de la patologio kaj reduktas sangan sukeron. Ĉi tio malrapidigas la detruon de la rena filtrilo kaj sangaj glasoj. La dozo elektas la kuraciston laŭ la nivelo de glukozo en la sango-serumo,
- hipoglucemaj agentoj. Ricevo de la tabulitaj drogoj permesas kontroli sangan sukeron. La mekanismo de agado estas simila al insulino. Dum kuracado, vi devas mezuri la nivelon de glukozo, se necese, la dozo malpliiĝas aŭ pliigas.
La dializo aŭ rena transplantado estas uzata male al daŭranta drogoterapio kaj malpliigo de filtra funkcio, indikilo, kiu ne atingas valoron de 15 ml / min / 1,73 m2.
En ĉi tiu kazo, anstataŭiga terapio estas indikita, kiu celas stabiligi la bonstaton de la paciento.
Krome, ĝi devas esti uzata por hiperkalemio, kiu ne taŭgas por drogekspozicio, kaj por retenado de fluidaĵoj en la korpo. Transplantaĵo estas necesa se oni konstatas la aperon de videblaj simptomoj de proteino-energia subnutrado.
La hemodializa procedo implikas filtri sangon per artefarita rena aparato. Ĝia konduto estas montrita ĝis tri fojojn dum la semajno.
Aldone al sentoksiĝo, ĝi helpas malpliigi sangopremon. La dializo efektiviĝas kun ekstrema singardo pro ebla falo en premo kaj infekto.
Terapio de nefropatio estas farata en enpatriĝa aŭ ekstera pacienca medio. Kuracista kuracado estas farata ĉe la komencaj stadioj de la malsano, same kiel kun kontentigaj testrezultoj.
En ĉi tiu kazo, vi devas regule viziti specialiston dum la tempo por preni medikamentojn por taksi la dinamikon de la patologia procezo. En severaj kazoj, se rena damaĝo akompanas prononcan malobservon de la funkciado de la organo, kuracado efektiviĝas en hospitalo.
Dieto por diabeta nefropatio
Dieto por renoj kun diabeto estas la bazo de la terapio, ĉar aliĝo al la dieto kaj inkludo de sanaj manĝaĵoj en la dieto helpas stabiligi la kondiĉon de la paciento kaj malpliigas la riskon de komplikaĵoj.
- rifuzo uzi dolĉaĵojn. Dolĉaĵoj, produktoj enhavantaj grandan procenton da sukero, kondukas al difekto en la stato de la paciento pro pliigo de la nivelo de glukozo en la sango,
- salo-limigo. Manĝaĵoj enhavantaj grandajn salonojn povas konduki al reteno de fluido en la histoj, pliigo de rena streso,
- manĝante manĝaĵojn en malgrandaj porcioj. Gravas por pacientoj malpliigi la volumon de porcioj, ĉar granda kvanto da manĝaĵo manĝita unufoje, ne nur kondukas al pliigo de la ŝarĝo sur la digesta vojo, sed ankaŭ al rapida kresko de sango glukozo. Oni devas memori, ke en diabeto mellitus malpliiĝas la produktado de digestaj enzimoj. La meza servanta volumo estas 200-300 gramoj,
- ekvilibra menuo. La ekskludo de grasaj, frititaj, same kiel fumitaj kaj farunaj produktoj el la dieto por diabeto povas konduki al manko de energio kaj malbona sano de la paciento. Tial gravas ekvilibrigi la menuon en la stadio de preklinikaj ŝanĝoj, ĝis disvolviĝo de neinversigeblaj sekvoj.
Ĉiutaga nutra plano implikas manĝi sufiĉe da karbonhidratoj, proteinoj kaj grasoj. Diversaj spuroj elementoj devas eniri la korpon, precipe kun kronika rena malsukceso.
En ĉi tiu etapo, la rena baro komencas filtri profitajn substancojn, forigante ilin de la korpo per urino.
La ĉefa indikilo kiam elektas sekuran manĝaĵon por pacientoj kun diabeto estas la mezurado de glicemia indekso. Ĝi reflektas la kvanton da karbonhidratoj, kiuj eniras kaj detruiĝas en la korpo kaj efikas sur glukozon.
La ĉefa celo de la dieto por nefropatio estas elekto de nutraĵoj kun malalta glicemia indico. Ili estas sorbitaj pli longe kaj ne kondukas al rapida kresko de glukozo-niveloj. Prefero devas esti donita al:
- fruktoj kaj beroj, kiel diversaj specoj de riboj, verdaj anseroj, pomoj kaj cítricos,
- legomoj, inkluzive de verdaj faboj, melongenoj, cepoj, lentoj, pizoj kaj brasiko de diversaj specoj.
- perla hordeo kaj hordeo, sovaĝa rizo, salikoko kaj bulgur,
- laktaĵoj sen aldonita sukero kaj acidaĵo.
Pacientoj kun ĉi tiu patologio bezonas uzi produktojn kies glicemia indico ne superas 50 ekzemplerojn. La uzo de produktoj kiel fruktoj aŭ beroj, kiuj ne suferis varmotraktadon, devas okazi ĉefe matene.
Pro la perdo de valora fibro dum mekanika prilaborado, aldono de ĵus elpremitaj sukoj aŭ purigitaj terpomoj al la ĉiutaga menuo ne rekomendas.
Antaŭzorgo de rena malsano en diabeto
Ĉar rena damaĝo estas precipe severa ĉe diabeto mellitus, la tasko de pacientoj kaj de la specialistoj, kiuj observas ilin, estas konservi la organon.
Diabetaĵoj devas regule monitori sian sangopremon. Inter aliaj preventaj mezuroj, estas:
- regula glukoza monitorado
- takso de laboratoriaj parametroj,
- deviga konsumado de drogoj preskribitaj de kuracisto,
- traktado de koncomitantaj patologioj.
Gravas por pacientoj regule fari rena ekzameno, ĉar pli frua detekto de ŝanĝoj permesos al vi agordi terapion kaj malhelpi la disvolviĝon de komplikaĵoj.
-
Traktado de tipo 1 kaj tipo 2 diabeto kun ASD-frakcio 2: dozo, kontraŭindikoj kaj kromefikoj
ASD-frakcio - 2: kontraŭindikoj kaj kromefikoj Hodiaŭ en medicino - grandega nombro da diversaj drogoj. Iuj estas bonvolaj kaj tre popularaj, dum aliaj eĉ ne estas oficiale rekonataj kiel tradicia medicino. ... -
-
-
