La uzo de bariatria kirurgio por diabeto mellitus de tipo 2: helpi praktikan kuraciston Teksto de scienca artikolo en la specialaĵo - Medicino kaj Sanzorgado

Laŭ la OMS, la nombro de homoj en la mondo, kiuj estas obesaj en 2014, superis 600 milionojn, kaj superpezis - 1,9 miliardojn. La tutmonda prevalenco de T2DM estas ĉirkaŭ 9% inter plenkreskuloj pli ol 18-jaraĝaj kaj antaŭdiras de OMS, ke diabeto estos la 7a ĉefa kaŭzo de morto en 2030 (* www.who.int /). Ni atentigas dek erarojn pri la traktado de la obezeco kaj diabeto.

Obezeco estas problemo de tre evoluintaj landoj, ne Rusujo

Ne vere tiel. Efektive, obezeco en evoluintaj landoj nuntempe estas tre granda problemo. Sed estas unu afero. La obezeco en evoluintaj landoj plejparte influas parton de la loĝantaro kun pli malalta enspeza nivelo. Kondiĉe de materiala manko, la loĝantaro emas manĝi nutraĵojn malabundajn en proteinoj kaj multe da relative malmultekostaj tiel nomataj rapidaj karbonhidratoj. Bedaŭrinde, hodiaŭ Rusujo renkontas evoluintajn landojn rilate al la kreska rapideco de obezeco kaj sekve al T2DM.

Hodiaŭ malmultaj perceptas la obezecon kiel kuracistan problemon.

La superforta plimulto de la loĝantaro kaj, bedaŭrinde, la medicina komunumo perceptas troan pezon kaj obezecon kiel estetikan, kosmetikan, hejman, socian, sed ne sanan problemon. Plie, tradiciaj miskonceptoj, kiuj asocias "grandajn" homojn kaj "bonan" apetiton kun sano, precipe en infanaĝo, estas ankoraŭ sufiĉe oftaj. Hodiaŭ la konscio kaj agado de la medicina komunumo, precipe de la "unua-nivelaj" laboristoj, estas ege nesufiĉaj.

Malgraŭ la fakto, ke kirurgio por obezeco de pli ol 60 jaroj, informoj pri ĉi tiu speco de kuracado bedaŭrinde ankoraŭ estas posedata de tre malgranda parto de specialistoj.

Tamen, pro ĝia alta efikeco en la kuracado de obezeco, diabeto mellitus de tipo 2, dislipemio, biatra kirurgio estas la plej dinamike disvolva areo, sed diskuto pri rezultoj kaj atingoj restas la fokuso de profesia komunikado de "mallarĝaj" specialistoj kaj kiel regulo ne superas la amplekson de sciencaj konferencoj. Homoj kun ekstremaj formoj de obezeco malofte kaŭzas senton de kompato en la socio kaj profesian zorgon kun deziro helpi. Male, pli ofte ĉi tiuj homoj fariĝas subjekto de tumulto aŭ ĝeno. Oni devas rimarki, ke kun pliigo de la incidenco de obezeco, la efiko de diabeto ankaŭ pliiĝas.

Necesas ankaŭ diri, ke laŭ spertuloj, pli ol duono de pacientoj kun T2DM estas homoj, kiuj ankoraŭ ne estis diagnozitaj.

Ĉi tio estas, ĉi tiu kategorio, kiu ankoraŭ ne scias pri la malsano, sed sur la fono de difektita karbonhidrata metabolo, vaskula damaĝo okazas, kondukante tiam al disvolviĝo de diabeta angiopatio kaj damaĝo al la vazoj de la koro, cerbo, malsuperaj ekstremaĵoj, renoj kaj retino.

Diabeto de tipo 2 estas kronika malsaniga malsano

Efektive, T2DM ĉiam estis konsiderata kiel kronika nekuracebla progresema malsano. Ĉi tiu deklaro nur parte validas. Nome, por pacientoj, kiuj ricevas konservativan terapion.

En la fono de konservativa terapio, la maksimuma kuracada rezulto estas kompenso por T2DM - tio estas atingi kondiĉon en kiu eblas proksimigi la glukozan nivelon al normalo danke al diversaj terapiaj mezuroj, precipe la konsumado de suker-reduktantaj drogoj kaj dieto.

Ni povas diri, ke la rezultoj de 14-jaraj observoj de pacientoj kun diabeto de tipo 2, publikigitaj en 1995, fariĝis ia revolucio en la kuracado de diabeto mellitus de tipo 2, kio ebligis enkonduki la terminon remitado de diabeto mellitus de tipo 2, kio implicas longdaŭran normaligon de la nivelo de glicemio sen la uzo de drogoj malpliigantaj sukeron. Datumoj de miloj da observoj indikas, ke post bariatraj operacioj de plilongigita remiso, pli ol 76% de pacientoj kun T2DM atingas.

Ĉiu homo povas redukti troan pezon, sufiĉas limigi sin en manĝaĵo kaj pliigi fizikan aktivecon!

Pezo vere povas esti kontrolata per dieto kaj vivstilo. Sed ĉi tiu regulo nur funkcias ĝis certa punkto. La problemo estas, ke la fundamente ĝusta principo malpliigi troan korpan pezon "manĝi malpli, movi pli" kun obezeco en la granda plimulto de kazoj ne plu funkcias praktike, ĉar manĝa dependeco formiĝis tra la jaroj kaj la plej multaj pacientoj ne kapablas sendepende. venki.

Ĉar troa korpa pezo plialtiĝas, la metabolo malfunkciigas, la akumulita teksa teksaĵo produktas kelkajn proprajn hormonojn kaj tiel komencas dikti bezonojn kaj regi homan konduton.

La rezultoj de longtempa monitorado de grandaj kohortoj de pacientoj montras, ke ne pli ol 10% de obesaj pacientoj povas atingi la deziratan kuracadan rezulton kontraŭ la fono de tradicia terapio. Malgraŭ la uzo de diversaj programoj pri perdo de pezo, inkluzive de dietoterapio, farmakoterapio kaj fizika aktiveco, dum 10 jaroj okazis ne nur malpliigo de korpa pezo, sed kresko de 1,6-2%.

Bariatria kirurgio estas estetika (kosmetika) kirurgio kaj celas plibonigi la aspekton de la paciento

La ideo pri la eblecoj de kirurgiaj metodoj por trakti obezecon en la menso de pacientoj kaj bedaŭrinde plej multaj kuracistoj estas asociita kun plastika kirurgio por forigi subkutanan grason kiel liposukto, abdominoplastio. Ĉi tio ne estas tiel. Troa subkutana graso estas pli sekvo de malpligrandigo de metabolo kaj forigo de parto de ĝi ne mem forigas la kaŭzon de la malordo.

Male al kosmetikaj kirurgioj, la efikoj de bariatria kirurgio ne estas direktitaj al la efiko, sed al la kaŭzo. Plie, ĉi tiu efiko ne limiĝas al malpliiĝo de la kvanto de subkutana graso.

Datenoj de longtempaj studoj pri grandaj kohortoj de pacientoj montras, ke post diversaj bariatraj intervenoj, forigo de T2DM, tio estas la atingo de normalaj glukozaj niveloj sen sukero-malaltiga terapio, estas konstatita en 76,8% de kazoj, hiperlipidemia en 83%, kaj arteria hipertensio en 97%. Laŭ la rezultoj de svedaj esploristoj, kun daŭra periodo de grupo de pacientoj (10 mil homoj) dum 12 jaroj, la mortoprocentaĵo post kirurgia kuracado estis 50% pli malalta ol ĉe pacientoj, kiuj estis en konservativa terapio.

La efiko de bariatria kirurgio sur tipo 2-diabeto estas asociita kun malpliigo de superpeso

Fakte plibonigo de la diabeto okazas jam de la unuaj tagoj post kirurgio, multe pli frue ol signifa malkresko de korpa pezo. reduktas korpan pezon. Estas iuj faktoroj kiuj influas diabeton.

La operacio kreas novajn kondiĉojn por akra transiro al malalta kaloria dieto, sur la fono de kiu la nivelo de glukozo en la sango estas signife reduktita aŭ normaligita. Krome, sub novaj kondiĉoj, la korpo produktas siajn proprajn hormonojn, kiuj havas multajn utilajn efikojn.

La plej studita el ili estas la stimulo de produktado de insulino sinkronigita kun la konsumado de manĝaĵoj kaj la restariga efiko al la beta-ĉeloj de la pankreato. Farmakologiaj analogoj de iuj el ĉi tiuj hormonoj estas nuntempe inkluzivitaj en modernaj reĝimoj por la konservativa kuracado de tipo 2-diabeto.

Bariatria kirurgio estas kirurgio kun multaj komplikaĵoj.

Ne nur pacientoj, sed ankaŭ kuracistoj havas stereotipan miskoncepton pri granda nombro da komplikaĵoj, pli rilataj al la historio de kirurgio por obezeco. Fakte, la unuaj bariatraj operacioj estis faritaj antaŭ pli ol 60 jaroj, kaj efektive post ili estis multaj komplikaĵoj. Sed de la unua fino de la operacio ĝis la nuntempo, multaj diversaj operacioj disvolviĝis.

Ĉiu nova generacio de operacioj forigis la mankojn de la antaŭaj kaj fortigis siajn pozitivajn efikojn. Oni devas diri, ke la enkonduko de laparoskopaj teknologioj kontribuis al grava redukto de la nombro de komplikaĵoj. Ankaŭ, kirurgoj kaj anestezistoj enkondukis novan aliron, prunteprenitan de la kirurgio de maljunaj kancero-pacientoj.

La esenco de la nova koncepto estas la aktiva postoperacia resaniĝo de la paciento. Ĝis nun la sekureco de biatra kirurgio estas komparebla al la nivelo de sekureco de rutina traŭmaturgio.

Bariatria kirurgio estas la agado de kripligaj neinversigeblaj operacioj sur "sanaj" organoj

Alia erara stereotipo estas, ke bariatria kirurgio kondukas al neinversigebla distordo de la normala anatomio de la digesta sistemo. Ĉi tio efektive ne okazas. Unue, la normala anatomio ĉe pacientoj kun obezeco estas tre nominala kaj estas la temo de diskuto, ĉar ŝanĝo en la normala grandeco de organoj je 1,5-2 fojoj apenaŭ povas esti nomata normo.

Due, en tiuj kazoj kiam necesas bariatria kirurgio, ĝi estas funkcio jam perfortita aŭ perdita, kiu preskaŭ ne havas eblecon por mem-resaniĝo.

Tiel la kirurgio de obezeco, ŝanĝante la anatomion kun jam difektita funkcio, kreas novajn anatomiajn kondiĉojn, en kiuj la korpo revenas al normala, fiziologia funkciado.

Tio estas, biatria interveno, kiel ĉiu surgicalirurgia operacio, ne kripligas, sed restarigas antaŭe perditan funkcion pro la plej optimumaj anatomiaj ŝanĝoj.

Bariatria kirurgio estas multekosta kuracado

Laŭ studoj faritaj en Barato, la lando kun ĉefa pozicio en la mondo en la efiko de T2DM, la averaĝa kosto trakti pacienton kun T2DM sen komplikaĵoj estas ĉirkaŭ $ 650 jare.

Aldono de unu komplikaĵo pliigas elspezojn je 2,5 fojoj - ĝis 1692 $, aldonante gravajn komplikaĵojn pli ol 10-fojojn - ĝis 6940 $. Male, bariatria operacio reduktas la koston de kuracado de paciento 10 fojojn - ĝis $ 65 jare.

Ĝi ne povas ne reflekti la ekonomian aspekton de grava redukto de la konsumado de nutraĵoj post kirurgio, kiu estas unu el la temoj de aktiva diskuto en forumoj por pacientoj sub bariatra kirurgio.

Bariatria kirurgio estas panaceo - post kirurgio la paciento perdas pezon sen peno kaj certe akiros la perfektan rezulton

Estas miskonceptoj en la kontraŭa direkto, asociitaj kun altaj atendoj de bariatria kirurgio. Ĉi tiu ideo konektiĝas kun la falsa ideo, ke la operacio solvos ĉiujn problemojn de la paciento, kaj en la estonteco li ne bezonas fari ajnajn penojn. Ĉi tio ne estas tiel.

La operacio estas nur la ĵus kreitaj anatomiaj kondiĉoj por restarigo kaj normaligo de jam malplibonigita funkciado, por la paciento - komenco de nova kaj ne ĉiam malfacila vojo.

Ĉiu paciento, kiu pensas pensi pri biatra kirurgio, devas scii, ke hodiaŭ 10-20% de pacientoj redonas signifan korpan pezon longtempe. Plej multaj el ĉi tiuj pacientoj estas tiuj, kiuj longtempe ne estis observitaj de nutristiisto aŭ bariatra kirurgo.

Iu ajn, kiu pensas pri plenumado de bariatra kirurgio, devas kompreni, ke post la operacio, modifo de la tuta vivstilo, konformo al taŭga manĝa konduto kaj dietaj rekomendoj, certigante taŭgan nivelon de fizika agado kaj kompreneble deviga medicina superrigardo devas okazi.

La materialo estis preparita de ĉefa esploristo ĉe la Esploro-Laboratorio pri Kirurgia Korekto de Metabolaj Malordoj, kirurgo ĉe la Federacia Ŝtata Buĝeta Institucio “Nord-Okcidenta Medicina Instituto nomata laŭ Acad. V.A. Almazova

Abstrakto de scienca artikolo pri medicino kaj publika sano, aŭtoro de scienca papero - Yershova Ekaterina Vladimirovna, Troshina Ekaterina Anatolyevna

La uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj diabeto mellitus de tipo 2 (T2DM) havas siajn proprajn karakterizaĵojn. En ĉi tiu prelego, indikoj kaj kontraŭindikoj por bariatraj operacioj estas indikitaj, inkluzive specifa en ĉeesto de T2DM. Diversaj specoj de bariatraj operacioj kaj la mekanismoj de ilia efiko al karbonhidrata kaj lipida metabolo estas priskribitaj. La rezultoj de limiga kaj shunt biatra kirurgio en pacientoj kun obesidad kaj tipo 2 diabeto estas pruvitaj. La postuloj por bariatraj operacioj estas prezentitaj kaj la parametroj por taksi ilian efikecon estas donitaj, inkluzive forigo de T2DM post bariatria interveno. Oni analizas la aferojn de post-bariatria hipoglikemio, same kiel antaŭdirojn de la postoperacia prognozo de la efikeco de bariatraj operacioj rilate al metabola kontrolo en pacientoj kun obeseco kaj T2DM.

Uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun tipo 2 diabeto: helpo al la praktikanto

La uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj diabeto mellitus de tipo 2 (T2DM) havas siajn proprajn ecojn. En ĉi tiu prelego ni priparolas indikojn kaj kontraŭindikojn por biatra kirurgio, inkluzive specifajn, ekz. ĉeesto de tipo 2 diabeto. Diversaj specoj de bariatria kirurgio kaj la me mechanismsanismoj de iliaj efikoj al glukozo kaj lipo> bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj tipo 2 diabeto, ni prezentas postulojn pri bariatria kirurgio kaj parametrojn pri takso de ĝia efikeco, inkluzive de forigo de tipo 2 diabeto post biatria kirurgio . La kaŭzoj postkirurgiaj hipoglikemioj, same kiel antaŭdiroj de efikeco de bariatria kirurgio por la metabola kontrolo en pacientoj kun obesidad kaj tipo 2 diabeto.

La teksto de la scienca laboro pri la temo "Uzo de bariatria kirurgio por tipo 2-diabeto: helpi praktikanton"

Obezeco kaj metabolo. 2016.13 (1): 50-56 DOI: 10.14341 / OMET2016150-56

La uzo de bariatria kirurgio por tipo 2 diabeto: helpi praktikanton

Ershova E.V. *, Troshina E.A.

Endocrinologia Scienca Centro de Federacia Ŝtata Bujeto de Ministerio de Sano de Rusio, Moskvo

(Direktoro - Akademiisto de RAS I.I. Dedov)

La uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj diabeto mellitus de tipo 2 (T2DM) havas siajn proprajn karakterizaĵojn. En ĉi tiu prelego, indikoj kaj kontraŭindikoj por bariatraj operacioj estas indikitaj, inkluzive specifa - en ĉeesto de T2DM. Diversaj specoj de bariatraj operacioj kaj la mekanismoj de ilia efiko al karbonhidrata kaj lipida metabolo estas priskribitaj. La rezultoj de limiga kaj shunt biatra kirurgio en pacientoj kun obesidad kaj tipo 2 diabeto estas pruvitaj. La postuloj por bariatraj operacioj estas prezentitaj kaj la parametroj por taksi ilian efikecon estas donitaj, inkluzive forigo de T2DM post bariatria interveno. Oni analizas la aferojn de post-bariatria hipoglikemio, same kiel antaŭdirojn de la postoperacia prognozo de la efikeco de bariatraj operacioj rilate al metabola kontrolo en pacientoj kun obeseco kaj T2DM.

Ŝlosilvortoj: obesidad, tipo 2 diabeto mellitus, bariatria kirurgio

Uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun tipo 2 diabeto: helpo al la praktikanto Ershova E.V. *, Ttoshina E.A.

Esplorcentro pri Endokrinologio, Dmitriya Ulyanova St., 11, Moskvo, Rusujo, 117036

La uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj diabeto mellitus de tipo 2 (T2DM) havas siajn proprajn ecojn. En ĉi tiu prelego ni priparolas indikojn kaj kontraŭindikojn por biatra kirurgio, inkluzive specifajn, ekz. ĉeesto de tipo 2 diabeto. Diversaj specoj de bariatria kirurgio kaj la mekanismoj de iliaj efikoj al metabolo de glukozo kaj lipido. Ni montras la rezultojn de la limiga kaj pretervoja bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj tipo 2-diabeto, ni prezentas postulojn por bariatria kirurgio kaj parametrojn de takso de ĝia efikeco, inkluzive de remisio de tipo 2-diabeto post biatria kirurgio. La kaŭzoj postkirurgiaj hipoglikemioj, same kiel antaŭdiroj de efikeco de bariatria kirurgio por la metabola kontrolo en pacientoj kun obesidad kaj tipo 2 diabeto. Ŝlosilvortoj: obezeco, tipo 2 diabeto, biatra kirurgio.

* Aŭtoro por nepenucKu / Koresponda aŭtoro - [email protected] DOI: 10.14341 / 0MET2016150-58

Bariatriaj kirurgioj (el la greka Lambo - peza, peza) estas kirurgiaj intervenoj faritaj sur la digesta vojo por redukti korpan pezon (MT).

En la lastaj jardekoj, kirurgiaj metodoj fariĝis vaste uzataj ĉirkaŭ la mondo por trakti severan obezecon, kaj ekzistas klara tendenco ambaŭ por pliigi la nombron de operacioj faritaj kaj vastigi la nombron de landoj, kie biatra kirurgio pli disvastiĝas.

La celoj de la kirurgia traktado de obesidad:

♦ Pro signifa malkresko de MT, influas la kurson de malsanoj disvolviĝantaj dum MT pliiĝas (diabeto mellitus de tipo 2 (diabeto tipo 2), arteria hipertensio, sindromo de nokta apnea, ovaria misfunkcio, ktp.),

♦ plibonigi la vivokvaliton de pacientoj kun obezeco.

Indikoj por bariatria kirurgio

Kirurgia traktado de obezeco povas esti farita se la antaŭe faritaj konservativaj mezuroj por redukti MT en pacientoj 18- ĝis 60-jaraj estas neefikaj kun:

♦ morna obezeco (indekso de korpa maso (IMC)> 40 kg / m2),

♦ obezeco kun IMC> 35 kg / m2 en kombinaĵo kun severaj koncomitantaj malsanoj, kiuj estas nekontentige kontrolataj de vivŝanĝoj kaj drogterapio. Kontraŭindiko al bariatria kirurgio estas la ĉeesto de kandidato:

♦ alkoholo, drogo aŭ ia alia toksomanio,

♦ pligravigado de peptika ulcero de la stomako aŭ duodeno,

♦ neinversigeblaj ŝanĝoj de esencaj organoj (kronika korinsuficienco de la III-IV-funkciaj klasoj, hepato aŭ rena misfunkcio),

♦ miskompreno pri la riskoj asociitaj kun bariatraj operacioj,

♦ manko de plenumo por strikta efektivigo de la horaro de postoperacia observado. Specifaj kontraŭindikoj por planado de biatra kirurgio en pacientoj kun obesidad kaj diabeto estas:

♦ pozitivaj antikorpoj al glutamika acida decarboxilase aŭ al insulaj ĉeloj de Langerhans,

♦ C-peptido Mi ne povas trovi kion vi bezonas? Provu la literaturlingvan servon.

Ĉiuj bariatraj operacioj, depende de ilia efiko sur la anatomio de la gastrointestina vojo, povas esti dividitaj en 3 grupojn: restriktaj, ŝrumpaj (malabsorbado) kaj miksitaj. La elekto de kirurgiaj taktikoj dependas de la grado de obezeco, de la specifaĵoj de konusaj metabolaj malordoj kaj malsanoj, de la psikologiaj trajtoj de la paciento, de la speco de manĝema konduto kaj de la preteco de la paciento por kuracado kaj vivstilaj ŝanĝoj. Ofte, la elekto de kirurgia tekniko estas determinita de la persona sperto de la kirurgo.

Limigaj (gastro-restriktaj) operacioj celas malpliigi la grandecon de la stomako. Dum limigaj operacioj, la stomako dividiĝas en du partojn, kaj la volumeno de la supra parto ne superas 15 ml. Ĉi tio povas atingi aŭ per vertikala grapado de la stomako kun mallarĝa eliro el ĝia malgranda parto (vertikala gastroplastio (VGP), Fig. 1a), aŭ per apliko de speciala silika manplato (alĝustigebla gastrika bendado (BZ), Fig. 1b). Pli moderna tekniko - longforma (tubula, vertikala) resekcio de la stomako (PRG, Fig. 1c) implikas forigon de plej parto de la stomako kun mallarĝa tubo en la areo de ĝia malpli granda kurbeco de 60-100 ml.

La mekanismo de metabolaj efikoj de limiga bariatria kirurgio

La efiko de limigaj operacioj rilate al plibonigo de metabolaj parametroj en diabeto de tipo 2 baziĝas sur:

♦ pelita translokado de pacientoj en la frua postoperacia periodo al malalta kaloria dieto,

♦ kaj nur poste - malpliigo de grasa maso, inkl. visceral, kiel fonto de senpagaj grasaj acidoj en la portala vejna sistemo dum lipolizo, kiu helpas malpliigi insulinan reziston,

♦ en la kazo de prostato-kancero - forigo de la helrelin-produktanta zono de la fundo de la stomako, kiu povus

Stomaka sako limiga ringo

Stomaka linio

Parto de la stomako

Fig. 1. Limiga bariatra kirurgio: a) vertikala gastroplastio, b) bandaĝo de la stomako, longforma resekta stomako

por subpremi malsaton kaj redukti apetiton.

Limigaj minimume invasaj operacioj estas karakterizitaj de relativa sekureco kaj facileco de ekzekuto, estas bone toleritaj de pacientoj, sed en multaj kazoj, precipe kun tro-obezeco (aŭ super-obezeco, en kiu BMI> 50 kg / m2), ilia efiko estas malstabila. Kaze de perdo de la limiga efiko longtempe (ekzemple kun rekanalizado de la vertikala suturo, dilatado de malgranda parto de la stomaka aŭ bandaĝa misfunkcio), ekzistas reala probablo de ambaŭ MT-resaltado kaj DM2-malkompenso.

La bazo de la agado de malabsorbaj (kompanoj) kaj kombinitaj operacioj estas la ŝrumpado de diversaj sekcioj de la malgranda intesto, kio reduktas la absorbadon de manĝaĵoj. Dum gastroshunting (GSh, Fig. 2a), la plej granda parto de la stomako, la duodeno kaj la komenca parto de la malgranda intesto estas malŝaltita de la manĝa pasejo, kaj per biliopancreata svenado (BPS, Figoj 2b kaj 2c), preskaŭ la tuta jejunumo.

Kombinaj operacioj, kombinantaj limigajn kaj ŝlimajn komponentojn, estas karakterizitaj de pli granda komplekseco kaj la risko de nedezirataj konsekvencoj, tamen ili donas pli prononcan kaj stabilan longtempan rezulton, kaj efike influas ankaŭ la kurson de metabolaj malordoj kaj malsanoj asociitaj kun obezeco, kio determinas ilian ĉefon. avantaĝoj.

La mekanismoj de agado de GSH pri karbonhidrata metabolo en obezeco kaj tipo 2 diabeto:

♦ devigita transiro en la frua postoperacia periodo al ultra-malalta kaloria dieto,

♦ ekskludo de la duodeno el kontakto kun manĝa maso, kio kondukas al malhelpo de diabetogenaj substancoj, la nomataj kontraŭ-incretinoj (eblaj kandidatoj estas gluko-dependaj insulinotropaj polipeptidoj (HIP) kaj glucagono), liberigitaj en la proksimala parto de la malgranda intesto kiel respondo al akcepto. en ĝi manĝaĵoj kaj kontraŭproduktoj aŭ la ago de insulino,

♦ akcelita manĝaĵo en la distala parto de la malgranda intesto, kio kontribuas al la rapida liberigo de glucag-simila peptido-1 (GLP-1), kiu havas glukozon-dependan insulinotropan efikon, kio kontribuas al la nomata "incretina efiko", kiu okazas kiam la ĉimino atingas la ilean L-ĉelon. intestoj (la probableco de elfluanta sindromo - la plej okulfrapa klinika manifestiĝo de la incretina efiko - limigas la eblecon de pacientoj konsumantaj facile digesteblajn karbonhidratojn),

♦ inhibicio de sekrecio de glucagono sub la influo de GLP-1,

♦ akcelo de saturiĝo pro la efikoj de GLP-1 sur la respondaj centroj de la cerbo,

♦ laŭgrada malkresko en viscerala grasa maso.

Fig. 2. Shunting bariatra kirurgio: a) gastroshunting,

b) HPS de Hess-Marceau ("Ad hoc-stomako") ("Duodena Ŝaltilo") 1. La duodeno. 2. La komuna hepata dukto. 3. Gall

la bobelo. 4. Rezervita stomako 5. Bilopancreata buklo.

6. Jugoiliac-anastomosis. 7. La ceco. 8. La malgranda intesto.

9. La dupunkto. 10. La rektumo. 11. Pankreata dukto.

BPSh en la Scopinaro-modifo implicas subtotan resekcion de la stomako, lasante la volumenon de la stomako de 200 ĝis 500 ml, trairante la malgrandan inteston je distanco de 250 cm de la ileocekala angulo, la formadon de enteroenteroanastomosis - 50 cm. La longo de la komuna buklo estas 50 cm, kaj la nutra 200 cm (Fig.2b).

La klasika BPSH-operacio en Scopinaro-modifo en certa kontingento de pacientoj estas akompanata de la disvolviĝo de peptaj ulceroj, sangado kaj dumpinga sindromo. Tial ĝi nuntempe estas uzata relative malofte.

En HPS, en la modifo de Hess - Marceau (Bilio-pankreata Diversiĝo kun Duodenal-Ŝaltilo, tio estas HPS (forkapto) kun la duodeno malŝaltita), produktiĝas poramika konservanta prostatan kanceron, kaj la iono ne estas anastomosita kun la stumpo de la stomako, sed kun la komenca parto de la duodeno. . La longo de la intesto partoprenanta en la paŝo de manĝaĵoj estas ĉirkaŭ 310-350 cm, el kiuj 80-100 cm estas asignitaj al la komuna buklo, 230-250 cm al la manĝaĵo (Fig. 2c). La avantaĝoj de ĉi tiu operacio inkluzivas la konservadon de la pilono kaj la redukton pro tio la probablecon de disvolviĝo de sindromo kaj peptiko

ulceroj en la areo de duodenoeleanastomosis, kiu ankaŭ estas faciligita per signifa malkresko en la nombro de parietalaj ĉeloj dum PRG.

Krom la priskribitaj mekanismoj por influi la metabolajn parametrojn en obezeco kaj T2DM en kazo de BPS, ekzistas:

♦ selektema malabsorbado de grasoj kaj kompleksaj karbonhidratoj pro la malfrua aliĝo de la galo kaj pankreataj enzimoj al la digesto, kio kontribuas al malpliigo de la koncentriĝo de liberaj grasaj acidoj en la portala vejnosistemo kaj, sekve, al malpliigo de la insulina rezisto, estas la plej grava faktoro determinanta la plibonigon de la kurso de T2DM,

♦ selektema redukto de ektopia lipido de deponaĵo en skeleta muskolo kaj hepato, kio plibonigas insulino-sentemon (ĉar hepata superŝarĝo de lipidoj en obezeco estas asociita kun limigita kapablo de adiposa histo akumuli lipidojn kaj pliigi ĝian volumenon, kio siavice kondukas al ektopika depono de grasoj kaj lipotoksiveco , kiu estas la bazo de dislipidemio kaj insulina rezisto en T2DM). La sperto uzi bariatrian kirurgion en obesaj pacientoj en kombinaĵo kun metabolaj malsanoj kaj malsanoj permesis al Buchwald H. kaj Varco R. en 1978 formuli la koncepton de "metabola" kirurgio kiel sekcio de bariatria kirurgio "kiel kirurgia administrado de normala organo aŭ sistemo kun la celo atingi la biologian rezulton de pli bona sano. " En la estonteco, la longa praktika uzo de biatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj asociita kun ĝi T2DM, kies celo estis komence malpliigi MT, montris seriozajn eblecojn de kirurgio por atingi kompenson por T2DM, kiu disvolviĝis sur la fono de obezeco.

Lastatempe, la establitaj kredoj kaj stereotipoj rilate al tipo 2 diabeto estas reviziitaj.

obesos. Precipe, la aserto, ke grava perdo de MT estas determinanta plibonigon de glicemia kontrolo en T2DM, kiu disvolviĝis sur la fono de obezeco post bariatra kirurgio, estis refutita per tio, ke redukto de glicemia observado de la unuaj semajnoj post kirurgio, t.e. longe antaŭ klinike signifa malkresko en MT. Kun la ĝeneraligita adopto de kompleksaj specoj de biatra kirurgio (GSH, BPSH) en la praktiko, evidentiĝis, ke malpliigo de MT estas nur unu, sed ne la sola faktoro determinanta la antaŭviditan plibonigon de karbonhidrata metabolo en obesaj homoj suferantaj de T2DM.

Bariatria Efikeco

kun diabeto de tipo 2

Ĉar kuracado de T2DM implikas administradon de ne nur glicemia kontrolo, sed ankaŭ kardiovaskulajn riskojn, bariatra kirurgio povas esti rekomendita al pacientoj kun obesidad kaj T2DM, kiuj ne sukcesas la celojn de kuracado kun drogoterapio, kiel ili signife plibonigas la kurson de arteria hipertensio, dislipemion, obstrukcan dorman apnean sindromon, ktp. Krome ili reduktas la ĝeneralan mortoprocenton.

Limigaj operacioj kontribuas al la kompenso de T2DM: la plibonigo de karbonhidrata metabolo en la unuaj semajnoj post kirurgio ŝuldiĝas al la translokigo de pacientoj al ultra-malalta kaloria dieto, kaj poste, ĉar grasaj deponejoj malpliiĝas, la apero de T2DM-kompenso eblas, sed ĝia grado estas proporcia al la kvanto de MT-perdo, male al shunt-operacioj. post kio la normaligo de glicemio manifestiĝas eĉ antaŭ signifa malkresko de MT pro la tiel nomata "hormona nova efiko."

En sia metaanalizo, Buchwald H. et al. prezentis la rezultojn de ĉiuj publikigitaj studoj pri bariatria kirurgio de 1990 ĝis 2006. La efikeco de iliaj efikoj al karbonhidrata metabolo en pacientoj kun obesidad

La efiko de diversaj specoj de bariatria kirurgio sur MT-perdo kaj la klinika kurso de T2DM-Tabelo 1

Indikilo Tuta BZ VGP GSH BPSH

% perdo MT 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6

% de pacientoj kun normaligo de klinikaj kaj laboratoriaj parametroj en T2DM 78,1 47,9 71 83.7 98,9

Tabelo 2 Studoj montrantaj longdaŭran glicemian kontrolon post bariatria kirurgio en pacientoj kun obesidad kaj T2DM

Pacientoj, n Observo-periodo, monatoj. Rezultoj

Herbst S. kaj aliaj, 1984 23 20 AHbA, c = - 3,9%

Pories W. et al., 1992 52 12 AHbA, c = - 4.4%

Pories W. et al., 1995 146 168 91% b-x kun normoglicemio 91% b-x kun normala HbA1c

Sugerman H. et al., 2003 137 24 83% b-s kun normoglicemio 83% b-s kun normala HbA1c

Scopinaro N. et al., 2008 312 120 97% uzata kun normala HbA1c

Scheen A. et al., 1998 24 28 AHbA1c = - 2,7%

Pontiroli A. et al., 2002 19 36 AHbA1c = - 2.4%

Sjostsrom L. et al., 2004 82 24 72% b-x kun normoglicemio

Ponce J. et al., 2004 53 24 80% b-x kun normoglicemio AHbA1c = - 1.7%

Dixon J. et al., 2008 30 24 AHbA1c = - 1,8%

de mi Ne povas trovi kion vi bezonas? Provu la literaturlingvan servon.

kaj DM2 estis taksitaj per la proporcio de pacientoj kun normaligo aŭ plibonigo en la klinikaj kaj laboratoriaj manifestacioj de DM2 (621 studoj en kiuj partoprenis 135.246 pacientojn estis inkluzivitaj en la metaanalizo) (Tabeloj 1, 2).

La normaligo de klinikaj kaj laboratoriaj parametroj por T2DM estis komprenita kiel la foresto de klinikaj simptomoj de T2DM kaj la bezono preni drogojn reduktantajn sukeron, atingi rapidan glicemion kaj mi ne povas trovi kion vi bezonas? Provu la literaturlingvan servon.

♦ dumviva monitorado de operaciitaj pacientoj: konforme al la Eŭropa SOE-programo - almenaŭ 75% de pacientoj devas esti sekvataj almenaŭ 5 jarojn,

♦ terminoj de la kontrolekzameno: almenaŭ 1 fojon en 3 monatoj dum la 1-a jaro post la operacio, almenaŭ 1 fojon en 6 monatoj dum la 2-a jaro post la operacio, tiam - ĉiujare,

♦ en pacientoj kun T2DM, por minimumigi la riskon de hipoglikemio, la uzo de parolaj reduktantaj sukero aŭ insulino devas esti ĝustigita en la frua postoperacia periodo.

Taksado de la efikeco de bariatria kirurgio en pacientoj kun obesidad kaj T2DM

La Internacia Diabeta Federacio (IDF) proponis la jenajn celojn:

♦ Perdo de MT pli ol 15% de la originalo,

♦ atingi nivelon HbA1c Mi ne povas trovi kion vi bezonas? Provu la literaturlingvan servon.

♦ atingi nivelon de LDL-C Mi ne povas trovi kion vi bezonas? Provu la literaturlingvan servon.

La kazoj de disvolviĝo de hipoglucemaj statoj priskribitaj post la literaturo post biatra kirurgio okazigas ian singardecon dum kontrolado de pacientoj en la postoperacia periodo.

Estas kelkaj eblaj mekanismoj, kiuj kondukas al disvolviĝo de hipoglucemaj statoj post bariatria preterkirurgio:

1) la ĉeesto de hipertrofio kaj hiperplasia b-ĉeloj, kiuj okazis antaŭ la operacio kaj kompensis por venki kontraŭ insulino, kaj post bariatria kirurgio, ĉar la insulina rezisto iom post iom malpliiĝis, ili kontribuis al hipogluzemaj kondiĉoj,

2) la efiko de GLP-1 (kies nivelo pliigas signife post scianta bariatriaj operacioj) sur la proliferado de b-ĉeloj kaj malpliigo de ilia apoptozo,

3) la efiko de ISU (la mekanismo de influo ankoraŭ ne klaras),

4) efiko de ghrelin (kies nivelo malpliiĝas signife post forigo de la fundo de la stomako), visfatino, leptino, YY-peptido (plibonigas la inkretinan efikon) kaj aliajn hormonojn.

La plej alta ofteco de hipoglikemio estas observata post GSH-operacio (en 0,2% de la operaciaj pacientoj), kio estas asociita kun pli rapida atingo de la manĝa maso de la distala parto de la malgranda intesto, kie L-ĉeloj produktantaj GLP-1 estas ĉefe situantaj, male al BPS, en kiuj la tuta malgranda intesto devas esti forigita de digesto. Tamen, la datumoj pri la genezo de emerĝanta post-bariatria hipoglikemio nuntempe estas sufiĉe kontraŭdiraj, kaj necesas pliaj studoj por studi ĉi-suprajn kaj aliajn eblajn mekanismojn por ilia evoluo.

Postoperaciaj komplikaĵoj kaj mortoprocentaĵoj

La probablo de fruaj komplikaĵoj (ene de 30 tagoj post kirurgio) post diversaj specoj de biatriaj proceduroj ne superas 5-10%.

La mortoprocentaĵo kontraŭ la fono de bariatriaj kirurgiaj proceduroj estas relative malalta, estas en la gamo de 0.1-1.1% kaj estas komparebla kun la sama indikilo por minimume invadaj operacioj, kiel ekzemple laparoskopia kolekistektomio. Preskaŭ 75% de la mortoj en la frua postoperacia periodo estas asociitaj kun la disvolviĝo de peritonito pro filtrado de enhavoj de la anastomosis en la abdomenan kavon kaj 25% estas mortigaj rezultoj asociitaj kun pulma embolismo.

Laŭ statistika analizo, la meza morteco en la frua postoperacia periodo estas 0,28%, precipe post laparoskopa bandado de la stomako ĝi ne superas 0,1%, post GS - 0,3-0,5%, post BPS - 0,1-0 , 3%. Averaĝa mortoprocentaĵo pliiĝas de la 30-a tago ĝis la dua jaro post kirurgio ĝis 0,35%. En pacientoj pli ol 60-jaraj, la morteco estas pli alta, precipe en la ĉeesto de konkurantaj kardiovaskulaj malsanoj. Ĝenerale, kompare kun la konservativa traktado de obezeco, biatra kirurgio reduktas mortecon ĉe operaciitaj pacientoj longtempe.

Gravas memori, ke malalta mort-indico post kirurgia traktado de obezeco inkluzive en pacientoj kun T2DM, ĝi povas okazi nur kiam ĉiuj postuloj por biatra kirurgio estas strikte sekvataj konsiderante indikojn kaj kontraŭindikiĝojn, kaj ankaŭ ĝisfundan antaŭoperacion.

Antaŭdiroj de postoperacia prognozo de plibonigita kompenso por karbonhidrata kaj lipida metabolo en pacientoj kun obezeco kaj tipo 2 diabeto

Oni supozas, ke la faktoroj priskribitaj sube povas plimalbonigi la prognozon por ebla remeto de T2DM post bariatria kirurgio:

♦ longa daŭro de T2DM,

♦ alta antaŭoperacia nivelo de HbA1c,

♦ manko de hiperinsulinemia kaj insulina rezisto,

♦ insulinoterapio por diabeto.

Ĉi tio estas ĉefe pro la fakto, ke en pacientoj kun diabeto tipo 2, la populacio de β-ĉeloj malpliiĝas kun la tempo, rezulte de malekvilibro inter apoptozo kaj neogenezo, la kapablo de β-ĉeloj kompensi la insulinan reziston sub la disvolviĝo de diabeto de tipo 2 malpliiĝas, kaj parenca aŭ absoluta insulinopenia. Tial oni povas racie supozi, ke en la ĉi-supraj kategorioj de pacientoj, la prognozo por atingi kompenson por karbonhidrata metabolo estas determinita de la grado de apoteozo de b-ĉeloj, same kiel indikiloj karakterizantaj la sekreciajn kapablojn de funkciaj b-ĉeloj (la nivelo de la komenca kaj stimulita C-peptido).

Ĝenerale, datumoj pri ĝeneraligita literaturo sugestas, ke, kun zorgema antaŭoperacia elekto de kandidatoj por biatria kirurgio strikte kun akceptitaj indikoj kaj kontraŭindikoj, la daŭro de la malsano estas ĝis 10-15 jaroj, komence nekontentiga glicemia kontrolo, pli ol 50-jaraĝa, kaj la komenca BMI ne influas. pri la prognozo de plibonigo de metabola kontrolo en pacientoj kun obezeco kaj T2DM post bariatra kirurgio, kondiĉe ke la funkcio de insulino de la b-ĉelo estas konservita, sendube d laŭ la komenca kaj stimulita nivelo de la C-peptido.

Perspektivoj por plia studo de la efikeco kaj sekureco de bariatraj operacioj, indikitaj de IDF

En plia studo pri la efiko de biatra kirurgio sur diversaj aspektoj de la kurso kaj kuracado de T2DM en pacientoj kun diversaj gradoj de obezeco, necesas:

♦ determino de fidindaj kriterioj por antaŭdiri la efikecon de bariatraj operacioj rilate al karbonhidrato, lipido, purino kaj aliaj specoj de metabolo,

♦ farante studojn por taksi la efikecon de biatria kirurgio en pacientoj kun tipo 2 diabeto kaj obezeco kun IMC malpli ol 35 kg / m2,

♦ determini la efikon de bariatria kirurgio sur preventado aŭ malrapidigo de la progresiva perdo de la insulinproduktanta funkcio de b-ĉeloj, karakteriza por T2DM,

♦ takso de la efiko de bariatria kirurgio sur mikrovaskulaj komplikaĵoj de T2DM,

♦ randomigitaj provoj por kompari la efikojn de diversaj specoj de bariatria kirurgio sur T2DM.

DOI: 10.14341 / OMET2016150-56 Literaturo

1. Dedov I.I., Yashkov Yu.I., Ershova E.V. Incretinoj kaj ilia efiko al la kurso de diabeto mellitus de tipo 2 en pacientoj kun morna obezeco post biatria kirurgio // Obezeco kaj metabolo. - 2012. - T. 9. - N-ro 2 - C. 3-10. Dedov II, Yashkov YI, Ershova EV. Incretinoj kaj ilia influo sur la kurso de tipo 2 diabeto en pacientoj kun morna obezeco post biatria opero. Obezeco kaj metabolo. 2012.9 (2): 3-10. (En Russ.) Doo: 10.14341 / omet201223-10

2. Ershova EV, Yashkov Yu.I. La stato de karbonhidrata kaj lipida metabolo en pacientoj kun obezeco kaj diabeto mellitus de tipo 2 post biliopancreata ŝoviĝo // Obesidad kaj metabolo. - 2013. - T. 10. - N ° 3 - C. 28-36. Ershova EV, Yashkov YI. Stato de karbonhidratoj kaj lipidaj metaboloj en obesaj pacientoj kun diabeto mellitus de tipo 2 post biliopancreata devia kirurgio. Obezeco kaj metabolo. 2013.10 (3): 28-36. (En Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Bondarenko I.Z., Butrova S.A., Goncharov N.P., et al. Traktado de morna obezeco en plenkreskuloj // Obezeco kaj Metabolismo. - 2011. - T. 8. - N ° 3 -C. 75-83 .. Obezeco kaj metabolo. 2011, 3: 75-83. Bondarenko IZ, Butrova SA, Goncharov NP, et al. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Obezeco kaj metabolo. 2011.8 (3): 75-83. (En Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Yashkov Yu.I., Ershova E.V. "Metabola" kirurgio // Obezeco kaj metabolo. - 2011. - T. 8. - N ° 3 - C. 13-17. Yashkov YI, Ershova EV. "Metabolicheskaya" khirurgiya. Obezeco kaj metabolo. 2011.8 (3): 13-17. (En Russ.) Doi: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Yashkov Yu.I., Nikolsky AV, Bekuzarov DK, kaj aliaj.La sep jaroj da sperto pri operacio de biliopancreata forkapto en la modifo de Hess-Marceau en kuracado de morna obezeco kaj diabeto de tipo 2 // obezeco kaj metabolo. - 2012. - T. 9. - N-ro 2 - S. 43-48. Yashkov YI, Nikol'skiy AV, Bekuzarov DK, et al. 7-jara sperto kun kirurgio de biliopan-krema diversiĝo en la modifo de Hess-Marceau por kuracado de morna obezeco kaj tipo 2-diabeto. Obezeco kaj metabolo. 2012.9 (2): 43-48. (En Russ.) Doi: 10.14341 / omet2012243-48

6. Normoj de Medicina Prizorgo en Diabeto - 2014. Diabeta Prizorgo. 2013.37 (Suplemento_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Pezo kaj Tipo 2 Diabeto post Bariatria Kirurgio: Sistema Revizio kaj Metaanalizo. La Usona Revuo pri Medicino. 2009,122 (3): 248-56.e5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Buchwald H., Varco R. Metabola Kirurgio. New York: Grune & Stratton, 1978: ĉap. 11.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, kaj tiel, kiel ni difinas kuracon de diabeto? Diabeta Prizorgo. 2009.32 (11): 2133-5. doi: 10.2337 / dc09-9036

10. Drucker DJ. La rolo de intestaj hormonoj en gluosa homeostazo. Revuo por Klinika Esploro. 2007,117 (1): 24-32. doi: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Mekanismoj de Perdo de Pezo Post Kirurgio por Klinike Severa Obezo. Kirurgio de Obezeco. 1999.9 (6): 516-23. doi: 10.1381 / 096089299765552585

12. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endokrina kaj Nutra Administrado de la Post-Bariatria Kirurgia Paciento: Endokrina Socio Klinika Praktiko-Gvidilo. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Holst J, Vilsboll T, Deacon C. La incretina sistemo kaj ĝia rolo en tipo 2 diabeto mellitus. Molekula kaj Ĉela Endokrinologio. 2009,297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. IDF-laborgrupo pri epidemiologio kaj preventado, 2011.

15. Fried M, Yumuk V, Oppert J, et al. I Interdisciplinaj eŭropaj gvidlinioj pri metabola kaj bariatria kirurgio. Obeza kirurgio. 2014.24 (1): 42-55.

16. Masonita EE. La Mekanismo de Kirurgia Traktado de Diabeto de Tipo 2. Kirurgio de Obezeco. 2005.15 (4): 459-61. doi: 10.1381 / 0960892053723330

17. Nauck MA. Malkaŝante la Sciencon de Incretina Biologio. La Usona Revuo pri Medicino. 2009,122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Patti ME, Goldfine AB. Hipoglucemio sekvanta gastrikan preterpasan kirurgion -diabetes-remizon en la ekstrema? Diabetologia. 2010.53 (11): 2276-9. doi: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. Plena kaj daŭra forpreno de tipo 2 diabeto? Per kirurgio? Kirurgio por Obezeco kaj Rilataj Malsanoj. 2009.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, et al. Hyperinsulinemic Hypoglycemia After Roux-en-Y Gastric Bypass: Malkaŝante la Rolon de Gut Hormonal kaj Pancreatic Endocrine Disfunction. Revuo por Kirurgia Esploro. 2011,167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Rubino F, Gagner M. Ebleco de Kirurgio por Resanigo de Diabeto-Tipo 2 Mellitus. Analoj de Kirurgio. 2002,236 (5): 554-9. doi: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. Konferenca Konsento pri Diabetes-Kirurgia Pintkunveno. Analoj de Kirurgio. 2010.251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ershova Ekaterina Vladimirovna Esploristo de la Sekcio de Terapio kun la Obeza Grupo

Federacia Ŝtata Buĝeta Institucio "Endocrinologia Scienca Centro" de la Ministro pri Sano de Rusio Retpoŝte: [email protected] Troshina Ekaterina Anatolyevna, profesoro, estro de la sekcio de terapio kun obeza grupo.

Federacia Ŝtata Buĝeta Institucio "Endocrinologia Scienca Centro" de la Ministerio pri Sano de Rusio

La uzo de bariatria kirurgio por tipo 2 diabeto: helpi praktikanton

La uzo de bariatria kirurgio en pacientoj kun obezeco kaj diabeto mellitus de tipo 2 (T2DM) havas siajn proprajn karakterizaĵojn. En ĉi tiu prelego, indikoj kaj kontraŭindikoj por bariatraj operacioj estas indikitaj, inkluzive specifa - en ĉeesto de T2DM. Diversaj specoj de bariatraj operacioj kaj la mekanismoj de ilia efiko al karbonhidrata kaj lipida metabolo estas priskribitaj. La rezultoj de limiga kaj shunt biatra kirurgio en pacientoj kun obesidad kaj tipo 2 diabeto estas pruvitaj. La postuloj por bariatraj operacioj estas prezentitaj kaj la parametroj por taksi ilian efikecon estas donitaj, inkluzive forigo de T2DM post bariatria interveno. Oni analizas la aferojn de post-bariatria hipoglikemio, same kiel antaŭdirojn de la postoperacia prognozo de la efikeco de bariatraj operacioj rilate al metabola kontrolo en pacientoj kun obeseco kaj T2DM.

Referencoj

1. Ershova EV, Troshina EA La uzo de bariatria kirurgio por tipo 2 diabeto: helpi praktikanton. Obezeco kaj metabolo. 2016.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Mekanismo sub la pezoperdo kaj komplikaĵoj de roux-en-Y gastra pretervojo. Revizias Obes Surg. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Atingo de celoj en Usono. prizorgo pri diabeto, 1999-2010. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Allin KH, Nielsen T, Pedersen O. Mekanismoj en endokrinologio: intestaj mikrobiotoj en pacientoj kun tipo 2 diabeto mellitus. Eur J Endocrinol 2015,172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, et al. Multizona studo pri longtempa remisio kaj relokiĝo de diabeto mellitus de tipo 2 sekvanta gastrikan preterpasejon. Obes Surg. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, Drucker DJ. Biologio de nekretinoj: GLP-1 kaj GIP. Gastroenterologio 2007,132: 2131–57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureșan A, Busetto L. Metabolaj mekanismoj en obezeco kaj tipo 2 diabeto: komprenoj de bariatria / metabola kirurgio. Faktoj de Obes. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. II-Gvidlinioj pri Diabetes Surgery Summit: Malsano-Bazita Klinika Rekomendo. Obes Surg. 2016, 26, 8 (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Kirurgia pretervoja kirurgio kontraŭ intensa vivstilo kaj kuracista interveno por tipo 2 diabeto: la kroĉaj hazardaj kontrolitaj provoj. Diabetologia 2016.59: 945-53.

10. Duca FA, Yue JT. Sensenta grasa acido en la intesto kaj hipotalamo: en vivo kaj en vitro-perspektivoj. Mol Cell Endocrinol 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatria kirurgio kontraŭ ne-kirurgia traktado por obezeco: sistema revizio kaj metaanalizo de randomigitaj kontrolitaj provoj. BMJ 2013.347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al. Rezisto kontraŭ insulino en morbila obezeco: reverto kun endramocelula grasa elfaliĝo. Diabeto 2002.51: 144-51.

13. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, et al. Roux-en-Y gastrika pretervojo kontraŭ intensa medicina administrado por la kontrolo de tipo 2 diabeto, hipertensio, kaj hiperlipidemio: la Diabeta-Kirurgia Studo hazarda klinika provo. JAMA 2013.309: 2240-9.

14. Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. La rolo de bariatria kirurgio por trakti diabeton: aktualaj defioj kaj perspektivoj. Endokrinaj Malordoj de BMC. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Gut-hipertrofio post gastrika pretervojo estas asociita kun pliigita glukagon-simila peptido 2 kaj intesta kripta ĉela proliferado. Ann Surg 2010,252: 50 - 6.

16. Lee WJ, Chen CY, Chong K, Lee YC, Chen SC, Lee SD. Ŝanĝoj en postprandiaj intestaj hormonoj post metabola kirurgio: komparo de gastrika pretervojo kaj manika gastrectomio. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Lee YC, Chen SC, Chen JC, et al. Gastrika pretervojo kontraŭ maniko gastrectomio por tipo 2 diabeto mellitus: hazarda kontrolita provo. Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Liou AP, Paziuk M, Luevano JM, Jr., Machineni S, Turnbaugh PJ, Kaplan LM. Konservitaj movoj en la intestaj mikrobiotoj pro gastrika pretervojo reduktas gastigan pezon kaj adiposecon. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. La efiko de bariatria kirurgio sur gastrointestinalaj kaj pankreataj peptidaj hormonoj. Peptidoj 2016.77: 28–37.

20. Melissas J, Stavroulakis K, Tzikoulis V, Peristeri A, Papadakis JA, Pazouki A, et al. Maniko Gastrectomio vs roux-en-Y gastrika pretervojo. Datumoj de IFSO-Eŭropa ĉapitro-Centro de Ekscelenco-Programo. Obes Surg. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Bariatria kirurgio kontraŭ konvencia medicina terapio por tipo 2-diabeto. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Pareek M, Schauer PR, Kaplan LM, Leiter LA, Rubino F, Bhatt DL. Metabola Kirurgio: Perdo de Pezo, Diabeto kaj Pretere. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 13.71 (6): 670-687.

23. Rubino F. Bariatria kirurgio: efikoj sur glukoza homeostazo. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497–507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, et al. Reprogramado de intesta glukoza metabolo kaj glicemia kontrolo en ratoj post gastrika pretervojo. Scienco 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Malbona kontrolo de riskaj faktoroj por vaskula malsano inter plenkreskuloj kun antaŭe diagnozita diabeto. JAMA 2004,291: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al. STAMPEDE-enketistoj. Bariatria Kirurgio kontraŭ Intensa Medicina Terapio por Diabeto - 5-jaraj Rezultoj. N Engl J Med 2017,376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metabolaj Efikoj de Bariatria Kirurgio. Clin Chem. 2018 Jan 64 (1): 72-81.

28. Tadross JA, le Roux CW. La mekanismoj de perdo de pezo post biatria kirurgio Int J Obes. 2009.33 Suppl 1: S28 - S32.

Ŝlosilvortoj

Bariatria kirurgio (el la greka baros - peza, peza) estas kirurgiaj intervenoj faritaj sur la digesta vojo por redukti korpan pezon (MT).

En la lastaj jardekoj, kirurgiaj metodoj fariĝis vaste uzataj ĉirkaŭ la mondo por trakti severan obezecon, kaj ekzistas klara tendenco ambaŭ por pliigi la nombron de operacioj faritaj kaj vastigi la nombron de landoj, kie biatra kirurgio pli disvastiĝas.

La celoj de la kirurgia traktado de obesidad:

• pro signifa malkresko en MT, influas la kurson de malsanoj, kiuj disvolviĝas dum MT pliiĝas (diabeto mellitus de tipo 2 (diabeto tipo 2), arteria hipertensio, sindroma apnea nokto, ovaria misfunkcio, ktp.),
• plibonigi la vivokvaliton de obesaj pacientoj.

Indikoj por bariatria kirurgio

Kirurgia traktado de obezeco povas esti farita se la antaŭe faritaj konservativaj mezuroj por redukti MT en pacientoj 18- ĝis 60-jaraj estas neefikaj kun:

• morna obezeco (korpa masa indekso (IMC) ≥40 kg / m2),
• obezeco kun IMC ≥35 kg / m2 en kombinaĵo kun severaj koncomitantaj malsanoj, kiuj estas nekontentige kontrolataj de vivstilaj ŝanĝoj kaj drogterapio.

Kontraŭindiko por bariatria kirurgio estas la ĉeesto de la kandidato:

• alkoholo, drogo aŭ ia alia toksomanio,
• mensa malsano
• plimalbonigoj de peza ulcero de la stomako aŭ duodeno,
• gravedeco
• onkologiaj malsanoj
• netransireblaj ŝanĝoj de vitalaj organoj (kronika korinsuficienco de la III-IV-funkciaj klasoj, hepata aŭ rena malsukceso),
• miskompreno pri la riskoj asociitaj kun bariatraj operacioj,
• manko de plenumo por strikta efektivigo de la horaro de postoperacia observado.

Specifaj kontraŭindikoj planinte bariatrian kirurgion en pacientoj kun obesidad kaj diabeto estas:

• simptoma diabeto
• pozitivaj antikorpoj al glutamika acida decarboxilase aŭ al insulaj ĉeloj de Langerhans,
• C-peptido 50 kg / m2), ilia efiko estas malstabila. Kaze de perdo de la limiga efiko longtempe (ekzemple kun rekanalizado de la vertikala suturo, dilatado de malgranda parto de la stomaka aŭ bandaĝa misfunkcio), ekzistas reala probablo de MT-rebombono kaj DM2-malkompenso.

La bazo de la agado de malabsorbaj (kompanoj) kaj kombinitaj operacioj estas la ŝrumpado de diversaj sekcioj de la malgranda intesto, kio reduktas la absorbadon de manĝaĵoj. Dum gastroshunting (GSh, Fig. 2a), la plej granda parto de la stomako, la duodeno kaj la komenca parto de la malgranda intesto estas malŝaltita de la manĝa pasejo, kaj per biliopancreata svenado (BPS, Figoj 2b kaj 2c), preskaŭ la tuta jejuno.

Kombinaj operacioj, kombinantaj limigajn kaj ŝlimajn komponentojn, estas karakterizitaj de pli granda komplekseco kaj la risko de nedezirataj konsekvencoj, tamen ili donas pli prononcan kaj stabilan longtempan rezulton, kaj efike influas ankaŭ la kurson de metabolaj malordoj kaj malsanoj asociitaj kun obezeco, kio determinas ilian ĉefon. avantaĝoj.

La mekanismoj de agado de GSH pri karbonhidrata metabolo en obezeco kaj tipo 2 diabeto:

• devigita transiro en la frua postoperacia periodo al ultra-malalta kaloria dieto,
• la ekskludo de la duodeno el kontakto kun la manĝa maso, kio kondukas al malhelpo de diabetaj substancoj, la nomataj kontraŭ-incretinoj (eblaj kandidatoj estas gluko-dependaj insulinotropaj polipeptidoj (HIP) kaj glucagono), liberigitaj en la proksimala parto de la malgranda intesto kiel respondo al la ingestaĵo de manĝaĵoj kaj kontraŭaj produktoj aŭ insulina ago
• akcelita konsumado de manĝaĵoj en la distalan parton de la malgranda intesto, kio kontribuas al la rapida liberigo de peptido-1 kun glucagono (GLP-1), kiu havas efikon insulinotropan glukozon, kio kontribuas al la nomata "incretina efiko", kiu okazas kiam la cimino atingas frue la ĉelajn L-ĉelojn (probablo la evoluo de dumpinga sindromo - la plej okulfrapa klinika manifestiĝo de la inkretina efiko - limigas la eblecon de pacientoj konsumantaj facile digesteblajn karbonhidratojn),
• inhibicio de sekrecio de glucagono sub la influo de GLP-1,
• akcelo de saturiĝo pro la efikoj de GLP-1 sur la respondaj centroj de la cerbo,
• laŭgrada malkresko en visceral grasa maso.

BPSh en la Scopinaro-modifo implicas subtotan resekcion de la stomako, lasante la volumenon de la stomako de 200 ĝis 500 ml, trairante la malgrandan inteston je distanco de 250 cm de la ileocekala angulo, la formadon de enteroenteroanastomosis - 50 cm. La longo de la komuna buklo estas 50 cm, kaj la nutra 200 cm (Fig.2b).

La klasika BPSH-operacio en Scopinaro-modifo en certa kontingento de pacientoj estas akompanata de la disvolviĝo de peptaj ulceroj, sangado kaj dumpinga sindromo. Tial ĝi nuntempe estas uzata relative malofte.

En HPS en la Hess-Marceau-modifo ("Bilispekta Diversado kun Duodenala Ŝaltilo", t.e. HPS (forkapto) kun la duodeno malŝaltita), pyloric konservanta prostatan kanceron estas farita, kaj la iono ne anastomosas kun la stumpo de la stomako, sed kun la komenca parto de la duodeno. La longo de la intesto partoprenanta en la paŝo de manĝaĵo estas ĉirkaŭ 310–350 cm, el kiuj 80–100 cm estas atribuitaj al la komuna buklo, 230–250 cm al la manĝaĵo (Fig. 2c). La avantaĝoj de ĉi tiu operacio inkluzivas la konservadon de la pilono kaj la redukton pro tio la probablecon de disvolviĝo de sindromo kaj de peptaj ulceroj en la areo de duodenoelanastomosis, kiu ankaŭ estas faciligita per signifa malkresko de la nombro de parietalaj ĉeloj dum prostato-kancero.

Krom la priskribitaj mekanismoj por influi la metabolajn parametrojn en obezeco kaj T2DM en kazo de BPS, ekzistas:

• unuaranga malabsorbado de grasoj kaj kompleksaj karbonhidratoj pro la malfrua aliĝo de la galo kaj pankreataj enzimoj al la digesto, kio kontribuas al malpliigo de la koncentriĝo de liberaj grasaj acidoj en la portala vejnosistemo kaj, sekve, al malpliigo de la insulina rezisto, estas la plej grava faktoro determinanta la plibonigon de la kurso de T2DM,
• unuaranga redukto de ektopika lipido en skeleta muskolo kaj hepato, kiu plibonigas la sentivecon al insulino (ĉar hepata troŝarĝo de lipidoj en obezeco estas asociita kun la limigita kapablo de adiposa histo akumuli lipidojn kaj pliigi ĝian volumenon, kio siavice kondukas al ektopika deponaĵo de grasoj kaj lipotoksiveco, kreante la bazon de dislipidemia kaj insulina rezisto en T2DM).

La sperto uzi bariatrian kirurgion ĉe obesaj pacientoj en kombinaĵo kun metabolaj malsanoj kaj malsanoj permesis al Buchwald H. kaj Varco R. en 1978 formuli la koncepton de "metabola" kirurgio kiel sekcio de bariatria kirurgio "kiel kirurgian administradon de normala organo aŭ sistemo por atingi biologian sano pliboniga rezulto. "En la estonteco, la longa praktika uzado de biatriaj kirurgioj en pacientoj kun obezeco kaj asociita kun ĝi T2DM, kies celo estis komence malpliigi MT, montris seriozajn eblecojn de kirurgio por atingi kompenson por T2DM, disvolvita kontraŭ la fono de obezeco.

Lastatempe, la establitaj kredoj kaj stereotipoj koncerne T2DM en obesaj pacientoj estis reviziitaj. Precipe, la aserto, ke grava perdo de MT estas determinanta plibonigon de glicemia kontrolo en T2DM, kiu disvolviĝis sur la fono de obezeco post bariatra kirurgio, estis refutita per tio, ke redukto de glicemia observado de la unuaj semajnoj post kirurgio, t.e. longe antaŭ klinike signifa malkresko en MT. Kun la ĝeneraligita adopto de kompleksaj specoj de biatra kirurgio (GSH, BPSH) en la praktiko, evidentiĝis, ke malpliigo de MT estas nur unu, sed ne la sola faktoro determinanta la antaŭviditan plibonigon de karbonhidrata metabolo en obesaj homoj suferantaj de T2DM.

La efikeco de bariatria kirurgio por tipo 2-diabeto

Ĉar kuracado de T2DM implikas administradon de ne nur glicemia kontrolo, sed ankaŭ kardiovaskulajn riskojn, bariatra kirurgio povas esti rekomendita al pacientoj kun obesidad kaj T2DM, kiuj ne sukcesas la celojn de kuracado kun drogoterapio, kiel ili signife plibonigas la kurson de arteria hipertensio, dislipemion, obstrukcan dorman apnean sindromon, ktp. Krome ili reduktas la ĝeneralan mortoprocenton.

Limigaj operacioj kontribuas al la kompenso de T2DM: la plibonigo de karbonhidrata metabolo en la unuaj semajnoj post kirurgio ŝuldiĝas al la translokigo de pacientoj al ultra-malalta kaloria dieto, kaj poste, ĉar grasaj deponejoj malpliiĝas, la apero de T2DM-kompenso eblas, sed ĝia grado estas proporcia al la kvanto de MT-perdo, male al shunt-operacioj. post kio la normaligo de glicemio manifestiĝas eĉ antaŭ signifa malkresko de MT pro la tiel nomata "incretina efiko."

En sia metaanalizo, Buchwald H. et al. prezentis la rezultojn de ĉiuj publikigitaj studoj pri bariatria kirurgio de 1990 ĝis 2006. La efikeco de ilia efiko al karbonhidrata metabolo en pacientoj kun obezeco kaj T2DM estis taksita de la proporcio de pacientoj kun normaligo aŭ plibonigo de klinikaj kaj laboratoriaj manifestiĝoj de T2DM (621 studoj en kiuj partoprenis 135.246 pacientojn estis inkluzivitaj en la metaanalizo) (Tabeloj 1, 2).

Tabelo 1. La efiko de diversaj specoj de biatra kirurgio sur perdo de MT kaj la klinika kurso de T2DM