Diabetes insipidus: simptomoj, kuracado, kaŭzoj, signoj

Diabetes insipidus estas malsano karakterizata de severa poliuria pro la nekapablo de la renoj koncentri urinon pro manko aŭ difektita ago de ADH.

Malkresko de la sekrecio aŭ agado de ADH estas akompanata de pliigita perdo de fluido (ND), kio estas la kialo de la ĉefaj manifestiĝoj de la malsano.

Diabetes insipidus (ND) estas patologia kondiĉo, en kiu perdiĝas granda kvanto da diluita kaj hipotona urino.

Kaŭzoj de diabeto insipidus

La unua loko en plenkreskuloj apartenas al kraniocerebraj vundoj kaj neŭrokirurgiaj intervenoj, dum en infanaĝo predominas tumoroj de CNS (craniofaringioma, ĝerminomo, glioma, pituitaria adenomo). Aliaj kaŭzoj povas esti metastazoj de malignaj neoplasmoj, vaskulaj lezoj (koratakoj, hemorragoj, aneŭrismoj), infiltrataj lezoj (histiocitosis, tuberkulozo, sarkoido), infektaj malsanoj (toksoplasmozo, citomegalovirus infekto, meningito, encefalito). Malofta lezo de neŭrohipofizo en formo de limfocita infundibulohipofizito estas malofta.

Proksimume 5% de pacientoj havas familian formon de neŭrogena diabeto insipido kun aŭtosoma dominanta heredo. Ĉi tiu malsano estas kaŭzita de mutacio de la geno pionira vasopresina, prepropresofizino, situanta sur la 20a kromosomo.

Centra diabeto insipidus antaŭe estis konsiderata esenca komponento de DIDMOAD-sindromo, aŭ Tungstena sindromo. Laŭ modernaj datumoj, ĉi tiu ekstreme malofta genetika malsano okazas pro mutacio de la geno WFS1 sur la 4-a kromosomo kodanta la transmembranan proteinan tungstaminon, kiu okupiĝas pri transportado de kalciaj jonoj en la endoplasman reton de neŭronoj kaj β-ĉeloj de pankreataj insuletoj. La ĉefaj simptomoj estas insulino-dependa diabeto kaj progresiva malkresko en vidado. Damaĝo al la centra nerva sistemo, inkluzive de diabeto insipidus, disvolviĝas pli poste (20-30 jaroj) kaj ne en ĉiuj pacientoj.

La malvenko de la hipotalamo-pituitaria regiono kun la evoluo de diabeto insipidus povas esti foje observata kun maloftaj genetikaj malsanoj kiel ekzemple sindromo Lawrence-Moon-Barde-Beadle (mallonga staturo, obezeco, mensa subevoluado, degenerado de retina pigmento, plurdactileco, hipogonadismo kaj urogenitalaj anomalioj) Hesxl-transskriba faktoro.

Gestagena diabeto insipido manifestiĝas dum gravedeco. En ĉi tiu kazo, la placento pliigas la rompon de ADH, produktante la enzimon cisteinon aminopeptidase, kiu estas desegnita por detrui oksitocinon, sed ankaŭ detruas vasopresinon.

Nefrogena diabeta insipido en ĝia pligrandigita formo estas multe malpli ofta hipotalamo-pituitaria. Kongenita nefrogenia diabeto insipidus estas malofta genetika malsano kaŭzita de nesentemo al ADH. La X-ligita recesiva formo, kiu estas kaŭzita de mutacioj de la geno receptoro de vasopresina tipo 2, estas izolita, kaj aŭtosomaj recesivaj kaj aŭtosomaj dominantaj mutacioj de la aquaporin-2 geno (transmembrana akvokanalo de la apika membrano de kolekti epitelajn ĉelojn) estas eĉ malpli oftaj.

Akirita nefrogena diabeta insipido manifestiĝas multe pli ofte ol kungenita, sed estas karakterizita de malpli viva klinika bildo kaj renverseco de malordoj. La kaŭzo pli ofte ol aliaj estas litiaj preparoj, kiuj povas detrui la intracelan signalan transdonon de vasopresinaj riceviloj. Gentamicino, metacilino, izofosfamido, kolikicino, vinblastina tolazamido, fenitoino, norepinefrino (norepinefrina), buklo kaj osmotaj diurikoj havas similan efikon per plilongigita kaj amasa uzo. Elementoj de nefrogenia diabeto povas esti observataj en elektrolitaj malordoj (hipokalemio, hiperkalmio), rena malsano (pielonefrite, tubulo-intersticia nefrito, polikisto, postobstrukcia uropatio), amiloido, mieloma, anemia malsanula ĉelo kaj sarkoidosis.

Patogenesis de diabeto insipidus

La sekrecio de vasopresino estas reguligita de la antaŭaj hipotalamoj osmoreceptoroj, kiuj respondas al osmolaj fluktuoj malpli ol 1% de la originalo. Natura fluido (urino kaj ŝvito, spirado) kondukas al laŭgrada kresko de la osmolaleco de sanga plasmo. Kun ĝia pliiĝo al 282-285 mosm / kg, la sekrecio de vasopresino komencas pliiĝi. Troa fluanta konsumado kaj malpliiĝo de plasmomalsaneco, male, malhelpas sekrecion de ADH, kio kondukas al akuta malpliiĝo de reabsorbado de akvo kaj pliigo de elprodukto de urino.

Centra (neurohipofizika) diabeta insipido

En centra ND, hipotona poliuria estas observita rezulte de absoluta aŭ relativa manko de sekrecio de ADH, malgraŭ adekvata stimulo de sekrecio kaj normala rena respondo al ADH. Centra ND estas dividita en subtipojn.

Depende de la grado de ADH-manko:

• kompleta centra ND estas karakterizita per kompleta nekapablo sintezi aŭ sekrecii ADH,
• nekompleta centra ND estas karakterizita per nesufiĉa sintezo aŭ sekrecio de ADH.

Depende de la heredaĵo:

• familia centra ND estas malofta patologio, heredita de aŭtosoma dominanta tipo kun diversaj fluaj ŝablonoj kaj disvolviĝanta en infanaĝo, plej multaj genetikaj difektoj estas asociitaj kun modifo de la strukturo de la neŭrofizina molekulo, kiu probable malhelpas la intracelan transporton de prohormono,
• akirita centra ND ekestas pro kelkaj kialoj.

Kaŭzoj de centra diabeto insipido

Primara ND (ne akirita)

Malĉefa ND (akirita)

Nefrogena diabeto insipidus

Ĝi estas karakterizata de konstanta hipotona poliuria, malgraŭ adekvata nivelo de ADH, kaj la administrado de ekzogena ADH ne influas nek la volumon de urino elmetita nek ĝia osmolareco. Nefrogena ND estas dividita en subtipojn.

Depende de la grado de ADH-manko.

• Kompleta nefrogena ND estas karakterizita per kompleta nekapablo respondi al vasopresino eĉ en farmacologiaj dozoj.
• Nekompleta nefrogena ND estas karakterizita per la kapablo respondi al farmakologiaj dozoj de vasopresinaj preparoj.

Depende de la heredeco.

• Hereda nefrogena ND okazas pro mutacioj en du malsamaj zonoj. En 90% de kazoj, la mutacio kaŭzas malobservon de la funkcio de vasopresino V₂ricevilo de la rena tubulo. Heredaĵmetodo X-ligita, recesiva, ina heterozigota mutaciulo povas havi mildajn simptomojn de difektita akva metabolo kun nocturia, noctidipsy kaj subnorma specifa gravito de urino. En 10% de familioj kun hereda ND, mutacio estas detektita en la aquaporin-2-geno situanta sur kromosomo 12, regiono q13. Heredaĵo kun ĉi tiu mutacio povas esti aŭtosoma recesiva aŭ reganta.
• Akirita ND okazas plej ofte pro hiperkalemio aŭ hiperkalmio. Ambaŭkaze la agado de akvaporino-2 en la renoj estas subpremita. Simila efiko al litio. Akra rena malsukceso kaj urina trabo obstrukco povas esti komplikita per la disvolviĝo de nefrogena ND.

Kialoj por Akirita Nefrogena ND

Primara polidipsia

Kun primara polidipsio, la konsumado de fluidaĵoj estas komence pliigita, kio povas esti nomata "misuzo" de la fluidaĵo, kiu estas sekundare akompanata de poliuria kaj malkresko de sanga osmoleco. Primara polidipsio estas dividita en du specojn.

• Dipsogena ND, en kiu la osmota sojlo por stimuli sekrecion de ADH estas konservata sur normala nivelo, dum nekutime malalta osmota sojlo por soifaktiviĝo. Ĉi tiu malobservo kondukas al konstanta hipotona polidipsio, ĉar la osmolareco de la serumo estas konservita sub la sojlo por stimulo de sekrecio de ADH.
• Psikogena polidipsio, en kiu estas paroksisma pliigita konsumado de akvo, kiu estigas psikologiajn faktorojn aŭ mensan malsanon. Male al dipsogena ND, en ĉi tiuj kazoj ne ekzistas malpliigo de la osmota sojlo por stimuli soifon.

Simptomoj kaj signoj de diabeto insipidus

Kiel menciite, la ĉefaj simptomoj de diabeto insipido estas soifo, polururia kaj polidipsia (sendepende de la tago de la tago). Pacientoj ofte preferas trinki malvarman akvon aŭ malvarmetajn trinkaĵojn. Nokta soifo kaj poliuria ĝeno dormas, kaj mensa agado kaj mensa aktiveco malpliiĝas. La konstanta uzo de granda kvanto da likvaĵo iom post iom kondukas al distingo de la stomako kaj malpliiĝo de la sekrecio de ĝiaj glandoj, difektas gastrointestinalan moveblecon.

La aĝo de ekapero de akirita diabeto insipidus povas esti ia ajn, dum en ĝiaj kongenaj formoj ekzistas certaj ŝablonoj.

Diagnozo de diabeto insipidus

Determini la kaŭzon de poliuria ofte ne kaŭzas iujn apartajn problemojn, sed foje ĝi estas malfacila tasko. Tiel, la detekto de diabeto ĉe paciento kun poliuria klare indikas ĝian kaŭzon. La ĉeesto de mensa malsano en paciento en kombinaĵo kun hipotona poliuria sugestas poldipsia primara (psikogena). Aliflanke, hipotona poliuria kontraŭ fono de pliigita plasm osmolareco kaj alta seruma natrio ekskludas la diagnozon de primara polidipsio. Kiam poliurio okazas post kirurgio aŭ traŭmato en la hipotalamo-pituitaria regiono, la diagnozo de centra ND estas preskaŭ evidenta. En ne evidentaj kazoj, specialaj provoj estas dezirindaj.

Post kirurgio en la hipotalamo-pituitaria regiono aŭ ĝia vundo, la malobservo de la akva ekvilibro kutime okazas en tri fazoj.

• La unua fazo de transira ND asocias kun axona ŝoko kaj la nekapablo de nervaj ĉeloj formi agadon potencialon. Ĝi manifestiĝas en la unuaj 24 horoj post vundo kaj solvas ene de kelkaj tagoj.
• La dua fazo manifestiĝas per hipersekrecia sindromo de ADH, okazas 5-7 tagojn post la lezo kaj estas asociita kun la liberigo de ADH el nervaj ĉeloj sintezantaj ADH, kiuj estas detruitaj pro traŭmoj (troka perturbo, hemorragio).
• La tria fazo estas la evoluo de centra ND, kiam pli ol 90% de la ĉeloj produktantaj ADH estas detruitaj de traŭmoj.

Evidente la priskribita trifaza dinamiko ne estas observata ĉe ĉiuj pacientoj - ĉe iuj pacientoj nur la unua fazo povas disvolvi, en aliaj - la unua kaj la dua, kaj ĉe iuj pacientoj, cerba vundo finiĝas kun centra ND.

La principo de diagnozo de centra ND estas reduktita al ekskludo de ĉiuj aliaj eblaj kaŭzoj de ND. Precipe, malpliigo de la volumo de urino prenita kun vasopresino ne konfirmas la diagnozon de centra ND, ĉar tia reago okazas en primara polidipsio, en pacientoj post cerba kirurgio kaj en pacientoj kun pozitiva akva ekvilibro, en ĉi-lasta kazo, retenado de akvo povas eĉ akvon de ebrio. Specifa diagnoza kombinaĵo por centra ND estas kombinaĵo de hipotona poliuria kontraŭ normala aŭ iomete levita osmolareco de sango kaj tre malalta nivelo de ADH en la sango. Male al primara polidipsio, en kiu neniam estas pliigita osmolareco de sango, kaj kelkfoje ĝi eĉ reduktiĝas.

Testo pri akvo-limigo

Dum la testo kun akvo-limigo, la konsumado de ne nur akvo, sed ankaŭ de iuj aliaj fluidoj estas ekskludita kaŭzi dehidratadon de la korpo kaj tiel formi sufiĉe potencan stimulon por maksimuma stimulo de ADH. La daŭro en limigo de la fluida konsumado dependas de la rapideco de likva perdo de la korpo, kaj kutime la testo daŭras de 4 ĝis 18 horoj .. Estas konsilinde fari la teston en ĉambro en kiu ne ekzistas akvo-fonto. Antaŭ ol komenci la teston, la paciento devas urini, post kio ĝi devas pezi. De ĉi tiu momento, la korpa pezo de la paciento estas kontrolata ĉiun horon, oni registras la volumenon de urino elĉerpita, kaj la osmolareco de la urino estas determinita ĉiumonate. La testo finiĝas en la sekvaj kazoj:

• pezoperdo atingis 3%,
• la paciento montris signojn de malstabileco en la funkciado de la kardiovaskula sistemo,
• urina osmolareco stabiligita (osmolaritate-fluktuado en tri sinsekvaj porcioj de urino ne superas 30 mOsm / kg),
• hipernatremia evoluinta (pli ol 145 mmol / l).

Tuj kiam la osmolareco stabiliĝis aŭ la paciento perdis pli ol 2% el la korpa pezo, oni faras la jenajn sangotestojn:

• enhavo de natrio
• osmolareco
• vasopresina koncentriĝo.

Post tio, la paciento estas injektita per arginino-vasopresisto (5 ekzempleroj) aŭ desmopresino (1 mg) subkutane, kaj la urina osmolareco kaj ĝia volumo estas ekzamenitaj 30, 60 kaj 120 minutojn post la injekto. La plej alta osmolarisma valoro (pico) estas uzata por taksi la respondon al la administrado de arginino-vasopresinara. Por plenumi la ekzamenon, necesas studi la plasmajn osmolarojn komence de la testo, do - antaŭ la enkonduko de arginino-vasopresino aŭ desmopresino kaj post administrado de la drogo.

En pacientoj kun severa poliuria (pli ol 10 l / tago), estas rekomendinde komenci la teston sur malplena stomako matene, kaj ĝi estas farata sub proksima monitorado de la stato de la paciento. Se poliuria estas modera, tiam la testo povas komenciĝi de 22 horoj, ĉar eble necesos flua limigo dum 12-18 horoj.

Antaŭ la provo, se eble, drogoj, kiuj efikas sur la sintezo kaj sekrecio de ADH, devas esti ĉesigitaj. Kafeinigitaj trinkaĵoj, same kiel alkoholo kaj fumado, estas nuligitaj almenaŭ 24 horojn antaŭ la testo. Dum la testo, necesas zorge monitori la pacienton, precipe la manifestiĝon de simptomoj, kiuj povas stimuli la sekrecion de vasopresino kontraŭ fono de normala osmolareco (ekzemple naŭzo, arteria hipotensio aŭ vasovagaj reagoj).

Sana. Ĉe sanaj homoj, akvo-limigo maksimumigas la sekrecion de ADH kaj kaŭzas maksimuman koncentriĝon de urino. Rezulte, la enkonduko de plia ADH aŭ ĝiaj analogoj ne kondukos al pliigo de osmolareco de pli ol 10% en jam koncentrita urino.

Primara polidipsia. Kiam la osmolareco de la urino ne pliiĝas ĝis nivelo pli alta ol la osmolareco de sango, primara polidipsio estas ekskludita, krom se la fluida konsumado kaŝita de la paciento dum la testo estas absolute ekskludita. En ĉi-lasta kazo, nek sango-osmolareco nek urina osmolareco pliiĝas adekvate dum la akvo-limiga testo.Alia indikilo de ne-konformeco kun la testo-reĝimo estas la diskreteco inter la dinamiko de korpa pezo kaj perdo de fluida volumo fare de la korpo - la procento de perdo de akvo-maso rilate al la korpa pezo de la paciento pli-malpli respondas al la procento de korpa pezo dum la testo.

Plena ND. Ambaŭ centra kaj nefrogena ND, en la kazo de kompleta ND, la osmolareco de la urino ne superas la plasman osmolarecon ĉe la fino de la testo per akvo-limigo. Per la reago al la administrado de arginino-vasopresino aŭ desmopresino, ĉi tiuj du formoj de ND povas esti diferencigitaj. Kun nefrogena ND, iomete pliigo de osmolareco estas ebla post administrado de arginino-vasopresino aŭ desmopresino, sed ne pli ol 10% atingita ĉe la fino de la dehidrata periodo. Kun centra ND, la administrado de arginino-vasopresino kaŭzas pli ol 50% pliigon de la urina osmolareco.

Nekompleta ND. En pacientoj kun nekompleta ND, ambaŭ en la centra kaj nefrogena ND, la urina osmolareco povas superi sangan osmolarecon ĉe la fino de la testo per akvo-limigo. Samtempe kun centra ND, la plasma ADH-nivelo estas pli malalta ol oni atendus kun la observata nivelo de osmolareco, dum kun nefrogena ND ili taŭgas unu al la alia.

Hipertona Sodio-Klorida Infuzaĵo

Ĉi tiu metodo permesas diferenci nekompletan ND de primara polidipsio.

Metodo kaj Interpreto

Dum ĉi tiu provoka testo, solvo de 3% natria klorido estas injektita intraveineze kun ĉirkaŭ 0,1 ml / kg por minuto dum 1-2 horoj. Tiam la enhavo de ADH estas determinita, kiam la nivelo de osmolareco kaj plasma natrio ne atingas> 295 mOsm / l kaj 145 mEq / l respektive.

En pacientoj kun nefrogena ND aŭ primara polidipsio, pliigo de seruma ADH en respondo al pliigo de osmolareco estos normala, kaj en pacientoj kun centra ND, subnorma kresko de ADH-sekrecio estas registrita aŭ forestas entute.

Prova kuracado

Ĉi tiu metodo permesas diferenci nekompletan centran ND de nekompleta nefrogena ND.

Metodo kaj Interpreto

Asignu provan traktadon kun desmopresino dum 2-3 tagoj. Ĉi tiu kuracado forigas aŭ malpliigas la manifestiĝojn de centra ND kaj ne influas la kurson de nefrogena ND. En primara polidipsio, nomumo de prova kuracado ne influas konsumadon de akvo, kvankam kelkfoje ĉe centra ND, la paciento eble daŭre konsumas pliigitan kvanton da akvo.
Antaŭ ĉio, vi devas certigi, ke la paciento havas poliuria.

La paciento sindetenas de fluida konsumado ĝis la korpa pezo malpliiĝas je pli ol 5% de la komenca aŭ soifo fariĝas neeltenebla. Por ĉi tio, en la plej multaj kazoj, 8-12 horoj sufiĉas. Ĉe sanaj homoj, sub ĉi tiuj kondiĉoj, okazas laŭgrada malpliiĝo de la kvanto kaj pliigo de la koncentriĝo kaj relativa denseco de urino, dum ĉe pacientoj kun diabeto insipidus, la volumo de urino ekskrementita ne multe ŝanĝiĝas, kaj ĝia osmoleco ne superas 300 mosmojn. / l Pliiĝo de urina osmoleco ĝis 750 mosm / l indikas neŭrogan diabeton insipidus.

Kiam oni identigas nefrogenajn diabetajn insipidojn postulas kompletan ekzamenon de la stato de la renoj, la ekskludo de elektrolitaj tumultoj.

Zorgema kolekto de familia historio, ekzameno de la parencoj de la paciento permesas al ni identigi kaj diferencigi kungenerajn formojn de diabeta insipido.

Traktado por diabeto insipidus

Adekvata konsumado de akvo

Pacientoj kun mildaj manifestiĝoj de ND (ĉiutaga diureso ne superas 4 l) kaj la konservita mekanismo de soifo ne bezonas preskribi drogoterapion, sufiĉas ne limigi la konsumon de fluidaĵoj.

Centra ND. Preskribas analogon de vasopresino - desmopresino.

Agas ĉefe pri V₂-receptoroj en la renoj kaj malmulte da efiko al V-riceviloj₁ vasopresino en la vazoj. Rezulte, la drogo havas reduktitan hipertensan efikon kaj antidiuretic estas plibonigita. Krome li havas pliigitan duonvivon.

La drogo povas esti preskribita du fojojn ĉiutage en egalaj dozo, kaj la efika dozo ĉe malsamaj pacientoj varias je tre vasta gamo:

• parola dozo de 100-1000 mcg / tago,
• intranasa dozo de 10-40 mcg / tago,
• subkutanaj / intramuskulaj / intravenaj dozo de 0,1 ĝis 2 mcg / tago.

Nefrogena ND

• La radika kaŭzo de la malsano (metabola aŭ droga) estas forigita.
• Altaj dozoj de desmopresino estas kelkfoje efikaj (ekzemple ĝis 5 mcg intramuskule).
• Konsumo de adekvataj kvantoj de fluido.
• Tiazida diuretiko kaj prostaglandinaj inhibidores, kiel indometacin, povas esti efikaj.

Psikogena polidipsio malfacilas trakti kaj postulas kuracadon de psikiatro.

Se centra diabeto insipido disvolviĝas en la fono de eblaj reverteblaj ŝanĝoj en la hipotalamika-pituita regiono, oni devas fari etiotropan kuracadon (kirurgia kuracado aŭ radiado kaj kemioterapio de tumoroj, kontraŭinflamatoria terapio por sarcoidosis, meningito, ktp.).

Tiel efika kuracado por nefrogena diabeta insipido ankoraŭ ne disvolviĝis. Se eblas, la kaŭzo de la akirita malsano devas esti forigita (ekzemple redukti la dozon de litiaj preparoj). Al pacientoj montriĝas adekvata fluida kompenso, limigo de salo.

Prognozo por diabeto insipidus

Diabetes insipidus post neŭrokirurgiaj operacioj kaj traŭmaj cerbaj vundoj ofte estas transiraj, oni priskribas spontaneajn remisiojn de idiopataj formoj de la malsano.

La prognozo de pacientoj kun akirita neŭrogena diabeto insipidus, kiel regulo, estas determinata de la suba malsano, kiu kaŭzas damaĝon al la hipotalamo aŭ neŭrohipofizo kaj kunkomitanta nesufiĉa adenohipofizo.