Diabeto mellitus de tipo 1 en infanoj kaj adoleskantoj: etiopatogenezo, kliniko, kuracado

La revizio prezentas modernajn vidpunktojn pri etiologio, fiziopatologio de disvolvo de tipo 1-diabeto en infanoj kaj adoleskantoj, diagnozaj kriterioj kaj ecoj de insulinoterapio. La ĉefaj signoj de diabeta ketoacidosis kaj ĝia kuracado estas emfazitaj.

La revizio prezentas modernajn vidpunktojn pri etiologio, fiziopatologio de tipo 1-diabeto en infanoj kaj adoleskantoj, diagnozaj kriterioj kaj ecoj de insulino. Ĝi emfazas la ĉefajn ecojn de diabeta ketoacidosis kaj kuracado.

Diabetes mellitus (DM) estas etiologie heterogena grupo de metabolaj malsanoj, kiuj estas karakterizitaj per kronika hiperglicemio pro difektita sekrecio aŭ ago de insulino aŭ kombinaĵo de ĉi tiuj malsanoj.

La unuan fojon, diabeto estas priskribita en antikva Barato antaŭ pli ol 2 mil jaroj. Nuntempe estas pli ol 230 milionoj da pacientoj kun diabeto en la mondo, en Rusujo - 2.076.000. Fakte la prevalenco de diabeto estas pli alta, ĉar oni ne konsideras ĝiajn latentajn formojn, tio estas "neinfekta pandemio" de diabeto.

Klasifiko de diabeto

Laŭ moderna klasifiko estas:

Diabeto mellitus de tipo 1 (diabeto tipo 1), kiu estas pli ofta en infanaĝo kaj adoleskeco. Du formoj de ĉi tiu malsano distingiĝas: a) autoinmuna tipo 1-diabeto (karakterizita per imuna detruo de β-ĉeloj - insulino), b) idiopatia tipo 1-diabeto, okazanta ankaŭ kun detruo de β-ĉeloj, sed sen signoj de aŭtoimuna procezo.
Diabeto mellitus de tipo 2 (diabeto de tipo 2), karakterizata de relativa manko de insulino kun difekto de sekrecio kaj insulina ago (insulina rezisto).
Specifaj specoj de diabeto.
Gestational diabeto.

La plej oftaj tipoj de diabeto estas tipo 1 diabeto kaj tipo 2 diabeto. Dum longa tempo oni kredis, ke diabeto de tipo 1 estas karaktera de infanaĝo. Tamen esploroj dum la pasinta jardeko skuis ĉi tiun aserton. Pli kaj pli li komencis esti diagnozita en infanoj kun tipo 2 diabeto, kiu antaŭas en plenkreskuloj post 40 jaroj. En iuj landoj, diabeto tipo 2 estas pli ofta ĉe infanoj ol diabeto de tipo 1, pro la genetikaj trajtoj de la loĝantaro kaj la kreskanta prevalenco de obezeco.

Epidemiologio de diabeto

La kreitaj naciaj kaj regionaj registroj de diabeto de tipo 1 en infanoj kaj adoleskantoj malkaŝis larĝan variablon en la efiko kaj prevalenco depende de la loĝantaro kaj geografia latitudo en diversaj landoj de la mondo (de 7 al 40 kazoj po 100 mil infanoj jare). Dum jardekoj, la efiko de tipo 1-diabeto inter infanoj konstante kreskis. Kvarono de pacientoj aĝas malpli ol kvar jarojn. Komence de 2010, 479,6 mil infanoj kun diabeto tipo 1 estis registritaj en la mondo. La nove identigitaj 75.800 Jara kresko de 3%.

Laŭ la Ŝtata Registro, en la 01.01.2011, 17 519 infanoj kun diabeto tipo 1 estis registritaj en Rusa Federacio, el kiuj 2911 estis novaj kazoj. La meza incidenca indico de infanoj en Rusa Federacio estas 11,2 po 100 mil infanoj. La malsano manifestiĝas en ĉiu aĝo (ekzistas congénita diabeto), sed plej ofte infanoj malsaniĝas dum periodoj de intensa kresko (4-6 jaroj, 8-12 jaroj, pubereco) . La beboj estas tuŝitaj en 0.5% de kazoj de diabeto.

Kontraste al landoj kun alta incidenca indico, en kiuj ĝia maksimuma kresko okazas je pli juna aĝo, en Moskva populacio oni observas kreskon de la incidenca imposto pro adoleskantoj.

Etiologio kaj patogenesis de tipo 1-diabeto

Diabeto de tipo 1 estas aŭtoimuna malsano ĉe individuoj genetike antaŭdestinitaj, en kiuj kronika filtrado de linfocita insulito kondukas al detruo de β-ĉeloj, sekvata de disvolviĝo de absoluta insulina manko. Diabeto de tipo 1 estas karakterizita de tendenco al ketoacidosis.

La predikado al autoinmuna diabeto de tipo 1 estas determinita de la interagado de multaj genoj, kaj la reciproka influo de ne nur malsamaj genetikaj sistemoj, sed ankaŭ la interagado de predisponaj kaj protektaj haplotipoj gravas.

La periodo de la komenco de la aŭtoimuna procezo ĝis la disvolviĝo de tipo 1-diabeto povas daŭri de pluraj monatoj ĝis 10 jaroj.

Viralaj infektoj (Coxsackie B, rubeolo, ktp.), Kemiaĵoj (aloksano, nitratoj, ktp.) Povas partopreni komenci la procezojn de detruo de insulaj ĉeloj.

Autoimuna detruo de β-ĉeloj estas kompleksa, plur-etaĝa procezo, dum kiu ambaŭ ĉela kaj humora imuneco estas aktivigitaj. La ĉefa rolo en disvolviĝo de insulino ludas T-limfocitojn citotoksajn (CD8 +).

Laŭ modernaj konceptoj de imuna malregulado, grava rolo en la apero de la malsano de la komenco ĝis la klinika manifestiĝo de diabeto.

Markiloj de aŭtoimuna detruo de β-ĉeloj inkluzivas:

1) Citoplasmaj aŭtomantokorpoj (ICA),
2) kontraŭinsulaj antikorpoj (IAA),
3) antikorpoj kontraŭ la proteinoj de insulaj ĉeloj kun molekula pezo de 64 mil kD (ili konsistas el tri molekuloj):

glutamata decarboxilase (GAD),
tirozina fosfatazo (IA-2L),
tirozina fosfatasa (IA-2B). La ofteco de apero de diversaj aŭtomobiloj en la debut de diabeto tipo 1: ICA - 70–90%, IAA - 43–69%, GAD - 52–77%, IA-L - 55–75%.

En la malfrua preklinika periodo la populacio de β-ĉeloj malpliiĝas je 50–70% kompare kun la normo, kaj la ceteraj ankoraŭ konservas la bazan nivelon de insulino, sed ilia sekreta agado reduktas.

Klinikaj signoj de diabeto aperas kiam la restanta nombro de β-ĉeloj ne kapablas kompensi la pliigitan bezonon de insulino.

Insulino estas hormono kiu reguligas ĉiujn tipojn de metabolo. Ĝi provizas energion kaj plastajn procezojn en la korpo. La ĉefaj celaj organoj de insulino estas la hepato, muskolo kaj adiposa histo. En ili, insulino havas anabolajn kaj katabolajn efikojn.

La efiko de insulino sur karbonhidrata metabolo

Insulino provizas la permeablo de ĉelaj membranoj al glukozo per konekto kun specifaj riceviloj.
Aktivigas intracelajn enzimajn sistemojn, kiuj subtenas glukozan metabolon.
Insulino stimulas la glicogenan sintezan sistemon, kiu havigas la sintezon de glukogeno el glukozo en la hepato.
Subpremas glicogenolizon (rompo de glukogeno en glukozon).
Subpremas gluconeogenezon (sintezo de glukozo el proteinoj kaj grasoj).
Reduktas la koncentriĝon de glukozo en la sango.

La efiko de insulino sur la grasa metabolo

Insulino stimulas lipogenezon.
Ĝi havas antilipolitan efikon (ene de lipocitoj ĝi inhibas adenilatan ciklase, reduktas la cAMP de lipocitoj, kio estas necesa por lipolizaj procezoj).

Insulan mankon kaŭzas pliigita lipolizo (rompo de trigliceridoj al liberaj grasaj acidoj (FFAoj) en adipocitoj). Pliigo de la kvanto de FFA kaŭzas grasan hepaton kaj pliiĝon de ĝia grandeco. La malkomponaĵo de FFA estas plibonigita per la formado de ketonaj korpoj.

La efiko de insulino sur la metabola proteino

Insulino antaŭenigas proteinan sintezon en muskola histo. La manko de insulino kaŭzas la rompon (katabolismon) de muskola histo, la amasiĝon de nitrogenaj enhavaj produktoj (aminoacidoj) kaj stimulas gluonogenezon en la hepato.

La manko de insulino pliigas la liberigon de kontraŭinfluaj hormonoj, la aktivigo de glicogenolizo, glukogenozo. Ĉio ĉi kondukas al hiperglucemio, pliigo de sanga osmolareco, dehidratigo de histoj, glukoziouria.

La stadio de neregula malregulado povas daŭri monatojn kaj jarojn, kaj antikorpoj, kiuj estas markiloj de aŭtoimuneco al β-ĉeloj (ICA, IAA, GAD, IA-L) kaj genetikaj markiloj de tipo 1-diabeto (predispoza kaj protekta HLA -otipoj, kiuj povas relativa risko povas varii inter diversaj etnoj).

Latenta diabeto

Se dum buŝa tolerema glukozo (OGTT) (glukozo uziĝas ĉe dozo de 1,75 g / kg korpa pezo ĝis maksimuma dozo de 75 g), la sanga glukoza nivelo estas> 7,8, sed 11,1 mmol / L.

Rapida plasma glukozo> 7,0 mmol / L.

Glukozo 2 horojn post ekzercado> 11,1 mmol / L.

Ĉe sana persono glukozo en la urino forestas. Glucosuria okazas kiam la glukoza enhavo estas super 8.88 mmol / L.

Ketonaj korpoj (aketoacetato, β-hidroksibutirato kaj acetono) formiĝas en la hepato el liberaj grasaj acidoj. Ilia kresko estas observata kun insulina manko. Estas provaj strioj por la determino de aketoacetato en la urino kaj la nivelo de β-hidroksibutirato en la sango (> 0,5 mmol / L). En la malkompensa fazo de tipo 1-diabeto sen ketoacidosis, acidaj korpoj kaj acidosis forestas.

Glicata hemoglobino. En la sango, glukozo ligiĝas nerekteble al la hemoglobina molekulo kun la formado de glicata hemoglobino (tuta HBA₁ aŭ ĝia frakcio "C" NVA_1s), t.e., reflektas la staton de karbonhidrata metabolo dum 3 monatoj. HBA-nivelo₁ - 5–7,8% normala, nivelo de negrava frakcio (HBA)_1s) - 4-6%. Kun hiperglicemio glicata hemoglobino estas alta.

Malsama diagnozo

Ĝis nun la diagnozo de tipo 1-diabeto restas grava. En pli ol 80% de infanoj, diabeto estas diagnozita en stato de ketoacidosis. Depende de la prevalenco de iuj klinikaj simptomoj, oni devas diferenci kun:

1) kirurgia patologio (akra apendicito, "akra abdomeno"),
2) infektaj malsanoj (gripo, pneŭmonito, meningito),
3) malsanoj de la gastrointestina vojo (manĝa toksikoinfekto, gastroenterito, ktp.),
4) rena malsano (pielonefrite),
5) malsanoj de la nerva sistemo (cerba tumoro, vegetovaskula distonio),
6) diabeto insipido.

Kun la laŭgrada kaj malrapida evoluo de la malsano, diferenca diagnozo estas farita inter tipo 1-diabeto, tipo 2-diabeto kaj plenkreska diabeto en junuloj (MODY).

Tipo 1 diabeto

Diabeto de tipo 1 disvolviĝas rezulte de absoluta insulina manko. Ĉiuj pacientoj kun manifesta formo de tipo 1 diabeto ricevas insulinan anstataŭan terapion.

Ĉe sana homo, sekrecio de insulino konstante okazas sendepende de manĝaĵa konsumado (baza). Sed en respondo al manĝo, ĝia sekrecio plialtiĝas (bolus) en respondo al post-nutra hiperglicemio. Insulino estas sekreciita de β-ĉeloj en la portalan sistemon. 50% de ĝi estas konsumita en la hepato por la konvertiĝo de glukozo al glukogeno, la ceteraj 50% estas portataj en granda rondo de sango-cirkulado al organoj.

En pacientoj kun diabeto tipo 1, ekzogena insulino estas injektita subkutane, kaj ĝi malrapide eniras la ĝeneralan sangon (ne en la hepaton, kiel en sanaj), kie ĝia koncentriĝo restas longe. Rezulte, ilia postmorta glicemio estas pli alta, kaj en la malfruaj horoj estas tendenco al hipogluzemio.

Aliflanke, glukogeno ĉe pacientoj kun diabeto estas ĉefe deponita en la muskolojn, kaj ĝiaj rezervoj en la hepato reduktiĝas. Muskola glicogeno ne okupiĝas pri konservado de normoglicemio.

En infanoj, homaj insulinoj akiritaj per la biosinteza (genetika inĝenierado) metodo uzanta rekombinan DNA-teknologion.

La dozo de insulino dependas de la aĝo kaj longeco de diabeto. En la unuaj du jaroj, la bezono de insulino estas 0,5–0,6 U / kg korpa pezo ĉiutage. La plej disvastigita nuntempe ricevis intensigitan (bolus-bazan) skemon por administrado de insulino.

Komencu insulinoterapion kun la enkonduko de ultra-mallonga aŭ mallonga aganta insulino (tabelo. 1). La unua dozo en infanoj de la unuaj vivjaroj estas 0,5–1 ekzempleroj, en lernejaj 2–4 ekzempleroj, en adoleskantoj 4-6 ekzempleroj. Plia doza alĝustigo de insulino efektivigas depende de la nivelo de glukozo en la sango. Kun normaligo de la metabolaj parametroj de la paciento, ili estas translokigitaj al skemo de bolus-bazo, kombinante mallongajn kaj longajn agajn insulinojn.

Insulinoj haveblas en faldoj kaj kartoĉoj. La plej uzataj insulin-seringaj plumoj.

Por la elekto de la optimuma dozo de insulino, vaste uzis glicenan monitoradan sistemon (CGMS). Ĉi tiu movebla sistemo, portita sur la zono de la paciento, registras la nivelon de glukozo en la sango ĉiun 5 minutojn dum 3 tagoj. Ĉi tiuj datumoj estas submetitaj al komputila prilaborado kaj estas prezentitaj en formo de tabeloj kaj grafeoj, sur kiuj oni konstatas fluaĵojn en glicemio.

Insulaj pumpiloj. Ĉi tio estas movebla elektronika aparato portita sur la zono. Komputil-kontrolita (peceto) insulinpumpilo enhavas mallongan agan insulinon kaj estas provizita en du reĝimoj, boluso kaj bazlinio.

Dieto

Grava faktoro en kompensado de diabeto estas dieto. Ĝeneralaj principoj de nutrado estas samaj, kiel sana infano. La rilatumo de proteinoj, grasoj, karbonhidratoj, kalorioj devas konformi al la aĝo de la infano.

Iuj karakterizaĵoj de la dieto en infanoj kun diabeto:

Redukti, kaj en junaj infanoj, tute forigas rafinitan sukeron.
Manĝoj rekomendas esti riparitaj.
La dieto devas konsisti el matenmanĝoj, tagmanĝoj, vespermanĝoj kaj tri manĝetoj 1,5–2 horojn post la ĉefaj manĝoj.

La sukerkemia efiko de manĝaĵo ŝuldiĝas ĉefe al la kvanto kaj kvalito de karbonhidratoj.

Laŭ la glicemia indekso, manĝaĵoj estas liberigitaj, kiuj pliigas sangan sukeron nivelojn tre rapide (dolĉe). Ili estas uzataj por ĉesigi hipoglucemion.

Manĝaĵoj kiuj rapide pliigas sangan sukeron (blanka pano, biskvitoj, cerealoj, sukero, dolĉaĵoj).
Manĝaĵoj kiuj modere pliigas sangan sukeron (terpomoj, legomoj, viando, fromaĝo, kolbasoj).
Manĝaĵoj kiuj malrapide pliigas sangan sukeron (riĉa en fibro kaj graso, kiel bruna pano, fiŝo).
Manĝaĵoj kiuj ne pliigas sangan sukeron estas legomoj.

Fizika aktiveco

Fizika aktiveco estas grava faktoro kiu reguligas karbonhidratan metabolon. Kun fizika agado ĉe sanaj homoj, ekzistas malpliigo de sekrecia insulino kun samtempa kresko de produktado de kontraŭinsulaj hormonoj. En la hepato plibonigas glukozon el komponaĵoj ne karbonhidrataj (gluconeogenezo). Tio servas kiel grava fonto de ĝi dum ekzercado kaj samvaloras al la grado de utiligo de glukozo fare de la muskoloj.

Produktado de glukozo pliiĝas dum ekzercado intensiĝas. La glukoza nivelo restas stabila.

En diabeto de tipo 1, la agado de ekzogena insulino ne dependas de fizika aktiveco, kaj la efiko de kontraŭinfluaj hormonoj ne sufiĉas por korekti glukozajn nivelojn. Ĉi-rilate, dum ekzercado aŭ tuj post ĝi povas esti observata hipogluzemio. Preskaŭ ĉiuj formoj de fizika aktiveco daŭrante pli ol 30 minutojn postulas alĝustigojn al la dieto kaj / aŭ dozon de insulino.

Memregado

La celo de memregado estas eduki pacienton kun diabeto kaj liaj familianoj por sendepende doni helpon. Ĝi inkluzivas:

ĝeneralaj konceptoj pri diabeto,
la kapablo determini glukozon per glucometro,
Korektu la dozon de insulino
Kalkulu panojn
la kapablo forigi de hipoglikemia stato,
teni taglibron de memregado.

Socia adapto

Kiam oni identigas diabeton en infano, gepatroj ofte perdiĝas, ĉar la malsano efikas sur la vivstilon de la familio. Estas problemoj pri konstanta kuracado, nutrado, hipogluzemio, kunkomitantaj malsanoj. Kiam la infano kreskas, lia sinteno al la malsano formiĝas. En la pubereco, multaj fiziologiaj kaj psikosociaj faktoroj komplikas la kontrolon de glukozo. Ĉio ĉi postulas ampleksan psikosocian helpon de familianoj, endokrinologo kaj psikologo.